TAP-блокада передньої черевної стінки (Transversus Abdominis Plane)
TAP-блоки спрямовані на міжреберні нерви черевної стінки (тораколюмбальні нерви T6–L1) та забезпечують соматичну аналгезію (шкіра, м’язи, парієтальна очеревина) передньобокової ділянки живота
Зона дії та дерматоми
TAP-блок анестезує передньобокову черевну стінку з одного боку, блокуючи вентральні гілки T6–L1 (тораколюмбальні спинномозкові нерви), що проходять між внутрішнім косим м’язом (IO) та поперечним м’язом живота (TA). Він створює смугу однобічної аналгезії черевної стінки приблизно від реберної дуги (верх живота) до пахової зв’язки (нижня частина живота) з боку блокади
Оскільки блок обмежений фасціальною площиною, він забезпечує соматичне знеболення (біль у розрізі та черевній стінці), але не блокує вісцеральний біль від внутрішніх органів. Парієтальна очеревина (вистилка черевної порожнини) також анестезується, що допомагає зменшити біль від її подразнення. У підсумку успішний TAP-блок покриває приблизно дерматоми T6/7–L1 передньої та бічної черевної стінки (включно зі шкірою, м’язами та парієтальною очеревиною цього сегмента).
Показання та хірургічні застосування
TAP-блоки зазвичай є частиною мультимодальної аналгезії, зменшуючи потребу в опіоїдах та покращуючи комфорт пацієнта після абдомінальних втручань. Їх можна виконувати превентивно (до розрізу) або наприкінці операції під контролем ультразвуку. У пацієнтів із протипоказаннями до нейроаксіальних блокад (наприклад, коагулопатія) TAP-блоки (включно з безперервними катетерами) є альтернативою епідуральній аналгезії.
TAP-блоки показані для післяопераційного знеболення після різноманітних абдомінальних операцій, особливо при розрізах у нижньогрудних або верхньопоперекових дерматомах. Типові приклади:
- Апендектомія (розріз у правому нижньому квадранті) та холецистектомія (розріз у правому верхньому квадранті)
Однобічний TAP-блок забезпечує аналгезію цих латеральних абдомінальних розрізів.
- Кесарів розтин, гістеректомія (наприклад, тотальна абдомінальна гістеректомія) та відкрита простатектомія
Двобічні TAP-блоки покривають серединні нижні абдомінальні розрізи (наприклад, за Пфанненштилем).
- Умбілікальна або вентральна герніопластика
Часто потребує двобічних TAP-блоків для серединних розрізів.
- Лапароскопічні абдомінальні операції (наприклад, лапароскопічна апендектомія, холецистектомія, баріатрична хірургія)
TAP-блок зменшує біль у місцях введення троакарів та іррадіюючий біль у плече, знеболюючи черевну стінку.
- Нефректомія або трансплантація нирки (бічні розрізи)
Задній або латеральний TAP-блок може замінити епідуральну аналгезію.
- Діагностична або лікувальна лапаротомія
Двобічні TAP-блоки для аналгезії серединного лапаротомного розрізу.
- Абдомінопластика та забір кісткового трансплантата з крила клубової кістки
TAP-блоки полегшують біль у ділянці черевної стінки/фланку після цих розрізів.
Техніка (TAP-блок під контролем УЗД)
Положення пацієнта: TAP-блок найчастіше виконують у положенні пацієнта лежачи на спині. Для латерального підходу деякі анестезіологи віддають перевагу легкому положенню на боці (блокована сторона вгору), щоб розширити простір, проте положення на спині теж підходить.
Вибір та розташування датчика: Використовуйте високочастотний лінійний УЗ-датчик (конвексний датчик або лінійний) для чіткого відображення шарів черевної стінки. Розташуйте датчик поперечно на передньобоковій черевній стінці між реберною дугою та клубовим гребенем уздовж середньоаксилярної – передньоаксилярної лінії (для латерального TAP-підходу). Переконайтеся, що датчик орієнтований так, щоб ви бачили черевну стінку в поперечному зрізі.
УЗ-орієнтири: Визначте три м’язові шари черевної стінки на ультразвуку:
• Від поверхні до глибини: зовнішній косий м’яз (EO) – найповерхневіший латеральний шар; під ним – внутрішній косий (IO); найглибший – поперечний м’яз живота (TA). Ці шари виглядають як гіпоехогенні (темні) смуги, розділені яскравими гіперехогенними фасціальними лініями.
• Під TA видно шар передочеревинної жирової клітковини, а далі очеревину та кишківник (часто рухається перистальтично). Важливо візуалізувати лінію очеревини, щоб уникнути її проколу.
• Цільова площина для ін’єкції — фасціальна площина між IO та TA, що зветься площиною поперечного м’яза живота (TAP). У цій площині проходять сегментарні нерви (міжреберні T6–T11, підреберний T12, клубово-підчеревний/клубово-пахвинний L1), які ми прагнемо анестезувати.
- Введення голки:
Після ідентифікації шарів виконайте введення голки в площині відносно датчика. Для латерального TAP-блоку голку зазвичай вводять від переднього (вентрального) краю датчика та просувають у латерально-задньому напрямку до площини між IO та TA.
Голку можна вводити і ззаду наперед — головне постійно бачити її кінчик. Рекомендовано тупокінцеву блок-голку (наприклад, 21–22G, 8–10 см), щоб краще відчувати характерні «клаци» при проходженні фасцій та знизити ризик ушкодження органів. Просувайте голку через зовнішній косий, потім через внутрішній косий; коли кінчик входить у TAP-площину (під IO, над TA), відчувається легкий «провал».
- Гідродисекція та ін’єкція:
До введення повної дози доцільно підтвердити правильне положення кінчика голки гідродисекцією — введіть 1–2 мл фізрозчину або місцевого анестетика та спостерігайте, як фасціальна площина розходиться на УЗ-зображенні. Правильне положення підтверджується, коли рідина поширюється та «відкриває» простір між IO та TA (темна лінзоподібна порожнина).
Якщо рідина потрапляє у м’яз або поверхнево, скоригуйте положення голки. Після потрапляння в TAP-площину повільно вводьте місцевий анестетик (LA) порціями з частою аспірацією для запобігання внутрішньосудинному введенню. Зазвичай вводять 15–20 мл на кожен бік у дорослих (див. розділ дозування), щоб забезпечити достатнє поширення.
На УЗ-екрані LA поширюється вперед і назад у площині, відштовхуючи TA від IO. Мета — сформувати широке поле LA, яке «розкриє» площину та омине нервові гілки.
Варіанти підходу
Існує кілька варіантів техніки TAP-блоку залежно від зони операції:
Латеральний (середньоаксилярний) TAP: Як описано вище, датчик у середньоаксилярній лінії між реберною дугою та клубовим гребенем. Класичний підхід, що покриває дерматоми T10–T12 (область пупка й нижче). Застосовується при більшості нижніх абдомінальних операцій (апендектомія, гістеректомія тощо).
Підреберний TAP: Датчик розташовують більш спереду, одразу під реберною дугою (у передній або середній пахвовій лінії), щоб вивести на TAP-площину під піхвою прямого м’яза живота. Голку вводять біля латерального краю прямого м’яза та просувають під ним, депонуючи LA між заднім листком піхви та TA. Блокує верхню черевну стінку (дерматоми T6–T9) і корисний при верхніх абдомінальних розрізах (наприклад, відкрита холецистектомія, операції на печінці).
Передній (ілео-пахвинний) TAP: Датчик біля передньої верхньої клубової ості (ASIS), спрямований до пупка. Цільовий нижній TAP поблизу нервів L1 (ілео-пахвинний/ілео-підчеревний) — корисно для додаткового знеболення надлобкової зони чи паху. Зазвичай досить ~5–10 мл, якщо потрібно лише L1.
Задній TAP: Датчик у середньоаксилярній лінії, але зміщують назад до трикутника Пті (перед m. latissimus dorsi). LA вводять у самому задньому кінці TAP-площини, біля краю m. quadratus lumborum. Цей підхід може сприяти поширенню в паравертебральний простір і покривати дерматоми T9–T12; застосовується при бічних розрізах (наприклад, нефректомія). (Саме з заднього підходу згодом розвинувся QL-блок.)
Об’єм та дози місцевого анестетика
TAP-блоки є польовими (фасціальними) блокадами, що потребують достатнього об’єму для покриття нервових гілок на великій площі. У дорослих типова доза — 15–20 мл місцевого анестетика на бік для одноразової ін’єкції. Дослідження показують, що мінімум ~15 мл необхідно для надійного поширення; при об’ємі ≥15 мл успіх блоку вищий. Часто застосовують бупівакаїн або ропівакаїн 0,25–0,5 % (або навіть розведений бупівакаїн 0,25 % у 20 мл).
При двобічному TAP-блоці важливо розрахувати сумарну дозу LA, щоб не перевищити токсичну. У дорослого може знадобитися 30–40 мл. TAP-площина добре васкуляризована (особливо латерально біля м’язових гілок), тому можливе системне всмоктування; часто аспіруйте та дотримуйтеся безпечних доз. При застосуванні тривало діючих агентів (бупівакаїн, ропівакаїн) враховуйте токсичну дозу мг/кг (наприклад, бупівакаїн ~2,5 мг/кг без адреналіну) й корегуйте концентрацію/об’єм. Додавання адреналіну (1:200 000) знижує пікове всмоктування.
У дітей об’єм розраховують за масою. Звичайна схема — 0,3–0,5 мл/кг на бік бупівакаїну 0,25 % (або еквівалента) з максимумом ~20 мл на бік. Наприклад, дитині 20 кг вводять по 10 мл 0,25 % бупівакаїну з кожного боку. У педіатричній регіонарній анестезії часто віддають перевагу нижній межі (0,3 мл/кг) у немовлят і верхній (0,5 мл/кг) у старших дітей. УЗ-контроль забезпечує ефективну блокаду такими об’ємами і допомагає уникнути внутрішньоочеревинної ін’єкції (що особливо важливо у маленьких дітей із тонкою черевною стінкою).
Завжди рахуйте загальну дозу (об’єм × концентрація) у мг і переконайтесь, що вона нижча за токсичний поріг для ваги дитини. При двобічних блоках або додатковому введенні LA (наприклад, хірургічна інфільтрація) враховуйте сумарний LA, щоб запобігти системній токсичності місцевих анестетиків (LAST).
УЗ-орієнтири та поради
- Ідентифікація м’язових шарів:
Якщо шари погано видно, почніть із більш переднього розташування датчика (над прямим м’язом) і посувайте латерально; три шари (EO, IO, TA) стануть чіткими латеральніше півмісяцевої лінії. У пацієнтів з ожирінням відрізняйте справжні фасції м’язів від ехогенних смужок підшкірного жиру, завжди ідентифікуючи шари з глибини (очеревина) до поверхні.
- Видимість голки:
Розмістіть траєкторію голки максимально перпендикулярно площині датчика для кращої візуалізації (голку найкраще видно, коли її площина під 90° до ультразвукового променя). У великих пацієнтів допоможуть програмні напрямні або ехогенні голки.
- "Double Pop" (орієнтир на відчуття):
Історично TAP-блок виконували «всліпу» за подвійним клацанням через трикутник Пті (ін’єкція між EO та IO, потім IO та TA).
Ультразвук майже повністю витіснив цю техніку, але знання орієнтиру — трикутник Пті (m. latissimus dorsi ззаду, зовнішній косий спереду, основа — клубовий гребінь) — допомагає приблизно визначити потрібну ділянку.
- Поширення та дерматоми:
Одна латеральна ін’єкція зазвичай покриває дерматоми T10–T12 (пупок ~T10). Для покриття вищих (T6–T9) застосуйте підреберний підхід з обох боків або медіальну ін’єкцію під прямий м’яз (підреберний TAP).
Щоб покрити L1 (пахова зона), переконайтесь, що розчин поширюється вниз до ASIS, або виконайте передній TAP (ілео-пахвинний блок) біля ASIS. Для широкої зони можна комбінувати підреберний і латеральний підходи.
- Безперервні катетери:
У TAP-площину можна встановити катетер для безперервної аналгезії. Для цього після гідродисекції фізрозчином проводять епідуральний катетер на 5–7 см за кінчик голки.
Безперервна інфузія розведеного LA забезпечує тривале знеболення (за деякими даними, співставне з епідураллю для нижніх абдомінальних операцій). Катетери корисні, коли епідуральна анестезія протипоказана або потрібно уникнути гіпотензії, наприклад, після кесаревого розтину.
- Безпека:
Завжди візуалізуйте очеревину та кишківник, щоб уникнути внутрішньоочеревинної ін’єкції. Тримайте кінчик голки в полі зору, щоб не пошкодити печінку, селезінку чи кишківник. УЗ-контроль значно знизив частоту ускладнень порівняно з «сліпою» технікою.
Водночас описані (рідко) ускладнення: випадкова перфорація кишківника, ушкодження печінки чи селезінки (особливо при підреберному підході занадто медіально), внутрішньосудинне введення з розвитком LAST, а також тимчасовий блок стегнового нерва при поширенні LA в клубову фасцію (слабкість квадрицепса). Правильна техніка та дозування роблять TAP-блок дуже безпечним.
Підсумок (TAP-блок)
Зона покриття TAP-блоку: Соматичне знеболення однобічної передньої черевної стінки (шкіра, м’язи, парієтальна очеревина) приблизно від T6/7 до L1. Вісцеральний біль не покривається.
Сфери застосування: Ефективний компонент післяопераційної аналгезії при абдомінальних операціях (кесарів розтин, герніопластика, апендектомія, гінекологічні, урологічні, лапароскопічні втручання тощо), знижує потребу в опіоїдах. Допомагає диференціювати біль черевної стінки від внутрішньочеревного при хронічному болю.
УЗ-техніка: Визначте EO, IO, TA на ультразвуку; вводьте LA між IO та TA (або між TA та піхвою прямого м’яза при підреберному підході). Використовуйте ~15–20 мл LA у дорослих на бік і 0,3–0,5 мл/кг у дітей. Завжди аспіруйте та контролюйте поширення розчину.
Переваги: Забезпечує однобічну анестезію від реберної дуги до пахової зони, значно покращуючи післяопераційний комфорт. Частина мультимодальної аналгезії — зменшує опіоїдне навантаження та, можливо, нудоту. Особливо корисний при протипоказаннях до епідуральної аналгезії або в амбулаторній хірургії.
Обмеження: TAP-блок виключно соматичний; вісцеральний біль (наприклад, від маніпуляцій кишківником) потребує системних аналгетиків або більш розширених блокад (паравертебральної чи QL-блоку). Тривалість обмежена дією LA (~12–18 год для тривало діючих препаратів); катетери подовжують ефект.
Безпека: Низька частота ускладнень під контролем УЗД. Уникайте внутрішньоочеревинної ін’єкції та контролюйте сумарну дозу LA, щоб запобігти системній токсичності. При правильному виконанні TAP-блок безпечний і простий в освоєнні, що робить його популярним елементом ERAS-протоколів.