TAP-блок під ультразвуковим контролем
Практична настанова з TAP-блоку під ультразвуковим контролем: аналгезія черевної стінки, вибір доступу, контроль голки та поширення розчину, розрахунок сумарної дози й перевірка безпеки.
Що знеболює TAP-блок
Під час TAP-блоку місцевий анестетик вводять у фасціальну площину між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота. Блок забезпечує переважно соматичну аналгезію черевної стінки при болю в шкірі, м’язах і ділянці розрізу, але не забезпечує прямої аналгезії вісцерального болю.
Болюча зона й сенсорний ефект залежать від доступу, точного положення кінчика голки, анатомії та спостережуваного поширення розчину. Узгоджуйте блок із компонентом болю з черевної стінки й оцінюйте результат клінічно; не припускайте універсальний діапазон дерматомів або тривалість.
Показання та обмеження з урахуванням виду операції
TAP-блок забезпечує соматичну аналгезію передньої черевної стінки; зона сенсорного блоку залежить від обраного доступу та поширення місцевого анестетика. Включайте його до мультимодальної аналгезії з урахуванням конкретної операції, розрізняючи біль у ділянці розрізу або портів, вісцеральний і відбитий біль. TAP-блок не забезпечує надійної вісцеральної аналгезії та не впливає безпосередньо на біль у плечі після лапароскопії.
- Плановий кесарів розтин під нейроаксіальною анестезією
Нейроаксіальний опіоїд тривалої дії залишається рекомендованим компонентом аналгезії. Якщо його не застосовують, TAP-блок є одним із рекомендованих варіантів регіонарної аналгезії поряд з інфільтрацією або безперервною інфузією місцевого анестетика в операційну рану. Рекомендації PROSPECT не слід переносити на екстрений кесарів розтин або операцію під загальною анестезією.
- Лапароскопічна холецистектомія
Інфільтрація місць установлення портів або внутрішньочеревне введення місцевого анестетика рекомендуються насамперед. TAP-блок розглядають як метод другої лінії в окремих клінічних ситуаціях з урахуванням досвіду фахівця, очікуваної інтенсивності болю та сумарної дози місцевого анестетика. Він зменшує соматичний біль черевної стінки, але не замінює лікування вісцерального або відбитого болю в плечі.
- Лапароскопічна колоректальна операція
PROSPECT не рекомендує рутинне застосування блокад тулуба, зокрема TAP-блоку, через неоднорідність даних для цієї операції. Рекомендується хірургічна інфільтрація місць установлення портів місцевим анестетиком. TAP-блок не слід подавати як стандартний компонент цього алгоритму.
- Відкрита колоректальна операція
Безперервна торакальна епідуральна аналгезія залишається регіонарною методикою першої лінії. Якщо її проведення неможливе або протипоказане, PROSPECT рекомендує передопераційний двобічний TAP-блок. Ця рекомендація стосується саме двобічного блоку, виконаного до відкритої операції.
Положення, сканування й контроль голки
Для латерального сканування покладіть пацієнта на спину або на бік, якщо це допомагає відкрити й вирівняти бічну поверхню живота. До обробки поля повторно підтвердьте бік і запланований розріз.
Обирайте високо- або низькочастотний датчик відповідно до глибини тканин. Попередньо скануйте поперечно між ребровою дугою та клубовим гребенем і коригуйте положення датчика, доки чітко не буде видно три м’язові шари черевної стінки й глибоку межу.
Визначте шари: Від поверхні вглиб знайдіть зовнішній косий м’яз, внутрішній косий м’яз і поперечний м’яз живота, а також фасції між ними.
Визначте глибоку межу: До просування голки простежте передочеревинну клітковину, парієтальну очеревину та рухомий кишківник або інші внутрішні органи.
Просувайте голку in-plane: За можливості використовуйте внутрішньоплощинну траєкторію, постійно візуалізуйте кінчик голки, а в разі його втрати зупиніться, відновіть зображення й лише тоді продовжуйте просування або ін’єкцію.
Підтвердьте площину пробною ін’єкцією: Введіть невеликий об’єм розчину порціями. Якщо це місцевий анестетик, включіть його до сумарної дози; правильне положення спричиняє видиме розділення внутрішнього косого й поперечного м’язів живота.
Вводьте й перевіряйте: Якщо м’яз збільшується або розчин поширюється поверхнево, зупиніться й змініть положення кінчика. Після аспірації вводьте решту дози порціями лише тоді, коли видно кінчик голки й поширення в цільовій площині.
- Траєкторія голки
Плануйте пологу траєкторію, за якої стрижень і кінчик голки залишаються в площині зображення та подалі від очеревини й внутрішніх органів.
Не вважайте тактильні «клацання» фасцій підтвердженням положення кінчика голки; кінцеву точку підтверджують на ультразвуковому зображенні.
- Розкриття площини та корекція
Лінзоподібне розкриття площини IO–TA підтверджує правильне введення. Набрякання м’яза або відсутність розділення шарів потребує зупинки, зміни положення голки й повторної перевірки.
Домагайтеся видимого поздовжнього поширення, а не покладайтеся на передбачуваний дерматом або фіксований об’єм.
- Двобічний блок і кілька джерел анестетика
Повторюйте повну перевірку анатомії та кінчика голки з кожного боку: якісне зображення з одного боку не підтверджує інший.
Перед кожною наступною порцією зіставляйте об’єм і кількість міліграмів з усім місцевим анестетиком, який уже введено або ще заплановано.
Вибір доступу за болючою ділянкою
Назва доступу описує анатомічне положення кінчика голки, а не гарантовану клінічну зону. Документуйте фактичну кінцеву точку й обирайте її за розрізом і джерелом болю з черевної стінки.
- Латеральний або середньопахвовий TAP-блок
Між ребровою дугою та клубовим гребенем знайдіть зовнішній косий, внутрішній косий і поперечний м’язи живота. Кінцева точка середньопахвового TAP-блоку розташована між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота по середньопахвовій лінії; обирайте її для відповідної латеральної або нижньої ділянки черевної стінки й перевіряйте сенсорний результат.
- Підреберний TAP-блок
Простежуйте цільову площину вздовж медіального краю ребрової дуги у верхніх квадрантах передньої черевної стінки. Уздовж сканування шари й сусідні органи змінюються, тому постійно перевіряйте анатомію та не припускайте рівномірного покриття верхньої частини живота.
- Задня термінологія
Консенсус ASRA/ESRA об’єднав історичні описи заднього TAP-блоку й латерального блоку квадратного м’яза попереку під назвою «латеральний блок квадратного м’яза попереку». Якщо використовуєте заднє вікно, документуйте фактичну анатомію кінчика й не обіцяйте ширшу або вісцеральну аналгезію.
- Нижня частина живота та прицільна блокада нервів
Біля передньої верхньої клубової ості блокада клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів є окремою прицільною методикою поруч із цими нервами в площині IO–TA. Не називайте таку ін’єкцію в нижньому квадранті універсальним TAP-блоком і не припускайте покриття всієї нижньої частини живота.
Планування об’єму та сумарна доза місцевого анестетика
сумарна доза (мг) = концентрація (мг/мл) × загальний об’єм (мл)
Об’єм у дорослого залежить від доступу, протяжності цілі, анатомії, боку або двобічного виконання, препарату й концентрації. Універсальний об’єм для дорослих тут не наведено; обирайте план із видимим поширенням у межах індивідуальної сумарної дози в міліграмах і відповідних інструкцій до препарату або локального протоколу.
До ін’єкції розрахуйте сумарну дозу в мг для обох боків і всіх інших джерел місцевого анестетика (МА) у періопераційному плані, включно з хірургічною інфільтрацією, іншими блокадами та МА для пробного розкриття площини. Перерахуйте її, якщо план зміниться.
Педіатрична межа: цитована рекомендація ESRA/ASRA розглядає місцеві анестетики й ад’юванти для регіонарної анестезії в дітей; не переносьте дорослий об’єм TAP-блоку на дітей і не застосовуйте педіатричну рекомендацію до дорослих.
У рекомендації зазначено, що доказів високого рівня для дозування педіатричних регіонарних блокад немає. Тому фіксовану дитячу дозу TAP-блоку тут не наведено; використовуйте відповідну педіатричну рекомендацію, інструкцію до препарату, локальний протокол і розрахунок сумарних міліграмів з усіх джерел.
Після TAP-блоку та блокади піхви прямого м’яза живота можливе швидке системне всмоктування; у частини пацієнтів концентрація місцевого анестетика в крові перевищувала загальноприйняті пороги токсичності. Розглядайте це як сигнал безпеки, а не як нову межу дози.
Використовуйте необхідний моніторинг і зберігайте негайну готовність припинити введення місцевого анестетика, покликати допомогу й діяти за чинним алгоритмом ASRA у разі LAST.
Ультразвукові перевірки та безпека
- Постійно контролюйте кінчик голки
Налаштуйте тиск датчика, глибину, фокус, кут променя й точку вколу так, щоб кінчик був чітким. Негайно припиніть просування та ін’єкцію, якщо його зображення втрачено.
- Коригуйте поширення
Видиме відокремлення внутрішнього косого м’яза від поперечного м’яза живота підтверджує латеральну TAP-площину. Набрякання м’яза, поверхневе поширення або відсутність розділення означають, що перед продовженням кінчик потрібно перемістити.
- Захищайте глибокі структури
Упродовж усього сканування визначайте парієтальну очеревину та внутрішні органи, а за відповідного доступу — печінку або селезінку. Траєкторія голки й розчин мають залишатися поверхневіше від цих структур.
- Проводьте індивідуальну оцінку ризику кровотечі
У хірургічних пацієнтів віком від 16 років, які приймають антиагреганти або антикоагулянти, оцініть локалізацію, глибину, стисливість і наслідки кровотечі, препарат і дозу, функцію нирок, комбінації препаратів, травматичність пункції, а також введення або видалення катетера.
Ультразвуковий контроль не скорочує визначені інтервали для антитромботичних препаратів. Не вважайте TAP-блок автоматично прийнятним лише тому, що нейроаксіальна методика не підходить.
- Стежте за системним всмоктуванням
Враховуйте весь місцевий анестетик, обирайте моніторинг за препаратом, дозою, пацієнтом та умовами й зберігайте настороженість щодо неврологічних і серцево-судинних ознак системної токсичності місцевих анестетиків.
- Будьте готові до LAST
Тримайте чинний алгоритм ASRA й локальні засоби допомоги в безпосередній доступності. У разі підозри на LAST припиніть введення місцевого анестетика, покличте допомогу й дотримуйтеся алгоритму.
Контрольний список безпеки TAP-блоку
Вибір: Підтвердьте, що значущий компонент болю походить із черевної стінки та є соматичним, а TAP-блок має підтверджену роль в алгоритмі саме цієї операції.
Зона: Узгодьте доступ і кінцеву точку голки з розрізом; не припускайте універсальне дерматомне покриття, тривалість, вісцеральну аналгезію або аналгезію болю в кінчику плеча.
Техніка: Визначте зовнішній косий м’яз, внутрішній косий м’яз, поперечний м’яз живота, парієтальну очеревину та внутрішні органи; контролюйте кінчик і вимагайте правильного розділення площини.
Доза: Розрахуйте сумарні міліграми для обох боків і всіх інших джерел місцевого анестетика, враховуйте пробні порції та зберігайте педіатричну рекомендацію в її педіатричних межах.
Кровотеча: Завершіть оцінку за пацієнтом, препаратом, локалізацією, стисливістю й наслідками; ультразвук не робить неприйнятний план допустимим.
LAST: Враховуйте системне всмоктування, використовуйте необхідний моніторинг і тримайте чинний алгоритм ASRA та засоби допомоги напоготові.
Джерела
1. Додаткове джерело
Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane (TAP) Block
NYSORA · Published 2022-05-13; page metadata modified 2026-04-14
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
2. Основне джерело
Standardizing nomenclature in regional anesthesia: an ASRA-ESRA Delphi consensus study of abdominal wall, paraspinal, and chest wall blocks
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine / European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · First published 2021-06-18
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
3. Додаткове джерело
How I Do It: TAP Block
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · Published 2019-08-07
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
4. Основне джерело
Pain management after elective caesarean section under neuraxial anaesthesia: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Crowe et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · Anaesthesia 2026;81:819–839; first published 2026-02-15
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
5. Основне джерело
Pain management after laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Bourgeois et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(11):841–855; published 2024-08-12
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
6. Основне джерело
PROcedure-SPECific postoperative pain management guideline for laparoscopic colorectal surgery: A systematic review with recommendations for postoperative pain management
Lirk et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(3):161–173
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
7. Основне джерело
Pain management after open colorectal surgery: An update of the systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Uten et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(5):363–366
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
8. Додаткове джерело
Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines
European Society of Anaesthesiology and Intensive Care / European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · 2022
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
9. Додаткове джерело
The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia
Suresh et al. / ESRA / ASRA · Pediatric practice advisory; Regional Anesthesia and Pain Medicine 2018;43(2):211–216; published 2018-02-01
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
10. Додаткове джерело
Systematic review of the systemic concentrations of local anaesthetic after transversus abdominis plane block and rectus sheath block
Rahiri et al. · British Journal of Anaesthesia 2017;118(4):517–526; published 2017-04-01
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.
11. Основне джерело
Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · Version 1.1; published 2020-11-01
Дата звернення: 1 серп. 2026 р.