Посібник з терапевтичного плазмообміну (TPE)
Комплексний клінічний посібник з терапевтичного плазмообміну (ТПЕ), що охоплює показання, вибір методики, стратегії дозування, замінники плазми, антикоагуляцію, моніторинг і ведення ускладнень в умовах інтенсивної терапії.
Визначення
Терапевтичний плазмообмін — екстракорпоральна процедура, під час якої плазма пацієнта видаляється та заміщується відповідним розчином. Мета — елімінація циркулюючих патогенних речовин (аутоантитіл, імунних комплексів, токсинів, моноклональних білків) і, за потреби, додавання дефіцитних плазмових факторів. Клінічні завдання включають зупинення імунного ураження тканин, зворотне відновлення органної функції (наприклад, при ТТП чи синдромі Гієна – Барре) та «міст» до остаточної терапії.
Види терапевтичного плазмообміну
Мембранний плазмообмін
Центрифужний плазмообмін
Порівняння технік
| Показник | Мембранний плазмообмін | Центрифужний плазмообмін |
|---|---|---|
| Механізм | Відділення плазми крізь напівпроникний фільтр (пори ≈0,3–0,5 мкм); фільтрація за розміром | Розшарування за густиною у ротора; плазма відділяється від клітин |
| Універсальність | Переважно плазмообмін; обмежено фільтрами для плазмавідділення | Може виконувати еритро- чи тромбоцитаферез після переналаштування центрифуги |
| Судинний доступ | Центральний венозний катетер | Голки у периферичних венах передпліччя або центральний венозний катетер |
| Обʼєм заміщення | 3 л 5 % альбуміну | 3 л 5 % альбуміну |
| Швидкість вилучення плазми | ~35 мл/хв | ~35 мл/хв |
| Коефіцієнт екстракції плазми | ~35 % (30–35 %) | ~85 % (75–85 %) |
| Плазмовий потік | ~100 мл/хв | ~42 мл/хв |
| Швидкість кровотоку (Hct 40 %) | ~165 мл/хв (для МП потрібно 150–200 мл/хв) | ~70 мл/хв (для ЦП прийнятно 50–120 мл/хв) |
| Антикоагуляція | Системний нефракціонований гепарин — стандарт; цитрат опційно (≈1:20) | Цитрат (ACD-A ≈1:12 до цільної крові) — стандарт; потрібна кальцієва підтримка |
| Якщо застосовують цитрат | 8 мл/хв, –35 % ⇒ ≈5 мл/хв пацієнтові | 6 мл/хв у апарат, –85 % ⇒ ≈1 мл/хв пацієнтові |
Механізм
- Мембранний плазмообмін
- Відділення плазми крізь напівпроникний фільтр (пори ≈0,3–0,5 мкм); фільтрація за розміром
- Центрифужний плазмообмін
- Розшарування за густиною у ротора; плазма відділяється від клітин
Універсальність
- Мембранний плазмообмін
- Переважно плазмообмін; обмежено фільтрами для плазмавідділення
- Центрифужний плазмообмін
- Може виконувати еритро- чи тромбоцитаферез після переналаштування центрифуги
Судинний доступ
- Мембранний плазмообмін
- Центральний венозний катетер
- Центрифужний плазмообмін
- Голки у периферичних венах передпліччя або центральний венозний катетер
Обʼєм заміщення
- Мембранний плазмообмін
- 3 л 5 % альбуміну
- Центрифужний плазмообмін
- 3 л 5 % альбуміну
Швидкість вилучення плазми
- Мембранний плазмообмін
- ~35 мл/хв
- Центрифужний плазмообмін
- ~35 мл/хв
Коефіцієнт екстракції плазми
- Мембранний плазмообмін
- ~35 % (30–35 %)
- Центрифужний плазмообмін
- ~85 % (75–85 %)
Плазмовий потік
- Мембранний плазмообмін
- ~100 мл/хв
- Центрифужний плазмообмін
- ~42 мл/хв
Швидкість кровотоку (Hct 40 %)
- Мембранний плазмообмін
- ~165 мл/хв (для МП потрібно 150–200 мл/хв)
- Центрифужний плазмообмін
- ~70 мл/хв (для ЦП прийнятно 50–120 мл/хв)
Антикоагуляція
- Мембранний плазмообмін
- Системний нефракціонований гепарин — стандарт; цитрат опційно (≈1:20)
- Центрифужний плазмообмін
- Цитрат (ACD-A ≈1:12 до цільної крові) — стандарт; потрібна кальцієва підтримка
Якщо застосовують цитрат
- Мембранний плазмообмін
- 8 мл/хв, –35 % ⇒ ≈5 мл/хв пацієнтові
- Центрифужний плазмообмін
- 6 мл/хв у апарат, –85 % ⇒ ≈1 мл/хв пацієнтові
Мети плазмообміну
Речовини, що підлягають вилученню
Безпосередньо повʼязані із захворюванням; їх вилучення доводить клінічну користь
Не елімінуються нирками чи печінкою
Малий обʼєм розподілу (< 0,2 л/кг)
Великі молекули (> 30 кДа) або білки, звʼязані з альбуміном
Низька швидкість синтезу
Токсичні й не нейтралізуються іншими методами
Речовини, що підлягають заміщенню
Безпосередньо повʼязані з хворобою і їх введення покращує стан
Дефіцитні у плазмі фактори; їх поповнення корисне
Вибір розчину визначається патологією та потребами пацієнта
Категорії ASFA
| Терапевтична роль | Приклади | |
|---|---|---|
| I | Терапія першої лінії | Тромботична тромбоцитопенічна пурпура; синдром Гієна – Барре; хвороба Гудпасчера |
| II | Друга лінія / додаток | Міастенія гравіс (помірно-тяжка); тяжкий спалах СКВ; ANCA-васкуліт із нирковою недостатністю |
| III | Індивідуальне рішення | Гіпертригліцеридемічний панкреатит; сепсис із поліорганною недостатністю; атиповий ГУС |
| IV | Доказів користі немає | Хронічний люпус-нефрит; БАС; HELLP-синдром до пологів (застосовують після родорозвʼязання) |
I
- Терапевтична роль
- Терапія першої лінії
- Приклади
- Тромботична тромбоцитопенічна пурпура; синдром Гієна – Барре; хвороба Гудпасчера
II
- Терапевтична роль
- Друга лінія / додаток
- Приклади
- Міастенія гравіс (помірно-тяжка); тяжкий спалах СКВ; ANCA-васкуліт із нирковою недостатністю
III
- Терапевтична роль
- Індивідуальне рішення
- Приклади
- Гіпертригліцеридемічний панкреатит; сепсис із поліорганною недостатністю; атиповий ГУС
IV
- Терапевтична роль
- Доказів користі немає
- Приклади
- Хронічний люпус-нефрит; БАС; HELLP-синдром до пологів (застосовують після родорозвʼязання)
Формула обʼєму плазми та дозування сеансу
Розрахунковий об’єм циркулюючої плазми ≈ 0,065 × маса (кг) × (1 − Hct). Зазвичай видаляють 1,0–1,5 об’єма циркулюючої плазми за сеанс: 1 ОЦП видаляє ≈63 % внутрішньосудинних мішеней, 1,5 ОЦП — ≈75–80 %. Частота процедур і їх кількість залежать від клінічних показань.
Замісні розчини
5 % альбумін — стандартний розчин для плазмообміну; якщо потрібне поповнення факторів згортання, частину або весь обʼєм слід замінити свіжозамороженою плазмою (СЗП) чи плазмою, обробленою розчинниками та детергентами.
5 % альбумін — ізоонкотичний, вірусінактивований; стандарт для більшості автоімунних та неврологічних показань.
СЗП — містить фактори згортання та ADAMTS-13; обовʼязкова при ТТП чи коагулопатії; вищий ризик алергічних реакцій і TRALI.
Кристалоїди — ізотонічний розчин натрію хлориду чи лактату Рінґера можуть вводитись малими обʼємами разом із альбуміном; ніколи не використовуються як єдиний заміс при великих обмінах.
Дози гепарину та протипоказання
Розчин для промивки фільтра — 5 000 ОД/л
Початковий болюс гепарину — 70–80 ОД/кг
Неперервна інфузія — 15–20 ОД/кг/год
Протипоказання — гепариноіндукована тромбоцитопенія (ГІТ), кровохаркання при синдромі Гудпасчера
Моніторинг під час плазмообміну
Підтримуйте безупинний ЕКГ- та гемодинамічний моніторинг упродовж усього сеансу.
Визначайте рівень фібриногену до процедури та після її завершення — концентрація зазвичай відновлюється протягом 48–72 год.
Здавайте клінічний аналіз крові з тромбоцитами перед першим сеансом і повторюйте при багаторазових обмінах для виявлення тромбоцитопенії.
Контролюйте сироватковий альбумін і загальний білок до та після обміну для оцінки дилюційної гіпоонкотемії.
За системного гепарину вимірюйте АЧТЧ під час сеансу і титруйте інфузію до 55–75 с (≈1,5–2,5 × контролю).
За великих обʼємів плазми чи цитратної антикоагуляції визначайте електроліти, особливо іонізований кальцій, після процедури та своєчасно коригуйте гіпокальціємію.
Проводьте газоаналіз крові при значних обмінах або використанні цитрату для корекції кислотно-лужних розладів.
Ускладнення
Артеріальна гіпотензія через перерозподіл обʼєму чи видалення вазоактивних речовин.
Цитратна токсичність → гіпокальціємія, парестезії, аритмії; лікується кальцієм.
Дилюційна коагулопатія після повторних обмінів альбуміном; контролюйте фібриноген.
Алергічні чи анафілактоїдні реакції, переважно при використанні плазми.
Проблеми судинного доступу: кровотеча, інфекція, тромбоз, пневмоторакс.