TAP-блокада передней брюшной стенки (Transversus Abdominis Plane)
TAP-блоки нацелены на межреберные нервы брюшной стенки (тораколюмбальные нервы T6–L1) и обеспечивают соматическую аналгезию (кожа, мышцы, париетальная брюшина) переднебоковой области живота
Зона действия и дерматомы
TAP-блок анестезирует переднебоковую брюшную стенку с одной стороны, блокируя вентральные ветви T6–L1 (тораколюмбальные спинномозговые нервы), проходящие между внутренней косой мышцей (IO) и поперечной мышцей живота (TA). Он создаёт полосу односторонней аналгезии брюшной стенки примерно от реберной дуги (верх живота) до паховой связки (нижняя часть живота) на стороне блокады
Поскольку блок ограничен фасциальной плоскостью, он обеспечивает соматическое обезболивание (боль в разрезе и брюшной стенке), но не блокирует висцеральную боль от внутренних органов. Париетальная брюшина (выстилка брюшной полости) также анестезируется, что помогает уменьшить боль от её раздражения. В итоге успешный TAP-блок покрывает приблизительно дерматомы T6/7–L1 передней и латеральной брюшной стенки (включая кожу, мышцы и париетальную брюшину этого сегмента).
Показания и хирургические применения
TAP-блоки обычно являются частью мультимодальной анальгезии, уменьшая потребность в опиоидах и улучшая комфорт пациента после абдоминальных операций. Их можно выполнять превентивно (до разреза) или в конце операции под контролем ультразвука. У пациентов с противопоказаниями к нейроаксиальным блокадам (например, коагулопатия) TAP-блоки (включая непрерывные катетеры) служат альтернативой эпидуральной аналгезии.
TAP-блоки показаны для послеоперационного обезболивания после различных абдоминальных операций, особенно при разрезах в нижнегрудных или верхнепоясничных дерматомах. Типичные примеры:
- Аппендэктомия (разрез в правом нижнем квадранте) и холецистэктомия (разрез в правом верхнем квадранте)
Односторонний TAP-блок обеспечивает аналгезию этих латеральных абдоминальных разрезов.
- Кесарево сечение, гистерэктомия (например, тотальная абдоминальная гистерэктомия) и открытая простатэктомия
Двусторонние TAP-блоки перекрывают срединные нижние абдоминальные разрезы (например, по Пфанненштилю).
- Пупочные или вентральные грыжесечения
Часто требуют двусторонних TAP-блоков для срединных разрезов.
- Лапароскопические абдоминальные операции (например, лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия, бариатрическая хирургия)
TAP-блок уменьшает боль в местах установки троакаров и иррадиирующую боль в плечо, обезболивая брюшную стенку.
- Нефрэктомия или трансплантация почки (боковые разрезы)
Задний или латеральный TAP-блок может заменить эпидуральную аналгезию.
- Диагностическая или лечебная лапаротомия
Двусторонние TAP-блоки для аналгезии срединного лапаротомного разреза.
- Абдоминопластика и забор костного трансплантата из крыла подвздошной кости
TAP-блоки облегчают боль в области брюшной стенки/бока после этих разрезов.
Техника (TAP-блок под контролем УЗИ)
Положение пациента: TAP-блок обычно выполняется в положении пациента на спине. Для латерального подхода некоторые анестезиологи предпочитают лёгкое положение на боку (блокируемая сторона вверх), чтобы расширить пространство, но положение на спине также подходит.
Выбор и установка датчика: Используйте высокочастотный линейный УЗ-датчик (конвексный датчик или линейный) для чёткого отображения слоев брюшной стенки. Разместите датчик поперечно на переднебоковой брюшной стенке между реберной дугой и подвздошным гребнем вдоль среднеаксиллярной – переднеаксиллярной линии (для латерального TAP-подхода). Убедитесь, что датчик ориентирован так, чтобы вы видели брюшную стенку в поперечном сечении.
УЗ-ориентиры: Определите три мышечных слоя брюшной стенки на ультразвуке:
• От поверхностного к глубокому: наружная косая мышца (EO) – самый поверхностный латеральный мышечный слой; под ней – внутренняя косая (IO); самой глубокой располагается поперечная мышца живота (TA). Эти слои выглядят как гипоэхогенные (тёмные) полосы, разделённые яркими гиперэхогенными фасциальными линиями.
• Глубже TA виден слой предпариетальной жировой клетчатки, а затем брюшина и кишечник (часто движущийся перистальтически). Важно визуализировать брюшинную линию, чтобы избежать её повреждения.
• Целевая плоскость для инъекции — фасциальная плоскость между IO и TA, называемая плоскостью поперечной мышцы живота (TAP). В этой плоскости проходят сегментарные нервы (межрёберные T6–T11, подреберный T12, подвздошно-подчревный/подвздошно-паховый L1), которые мы хотим анестезировать.
- Введение иглы:
После идентификации слоев выполните введение иглы в плоскости относительно датчика. Для латерального TAP-блока иглу обычно вводят от переднего (вентрального) края датчика и продвигают в латерально-заднем направлении к плоскости между IO и TA.
Иглу можно вводить и сзади наперёд — главное постоянно визуализировать её кончик. Рекомендуется тупоконечная блок-игла (напр. 21–22G, 8–10 см), чтобы лучше ощущать характерные «щёлчки» при прохождении фасций и снизить риск повреждения органов. Продвигайте иглу через наружную косую, затем через внутреннюю косую; когда кончик входит в TAP-плоскость (под IO, над TA), можно почувствовать лёгкий «провал».
- Гидродиссекция и инъекция:
До введения полной дозы рекомендуется убедиться в правильном положении кончика иглы гидродиссекцией — введите 1–2 мл физиологического раствора или местного анестетика и наблюдайте, как фасциальная плоскость расходится на УЗ-изображении. Правильное положение подтверждается, когда жидкость распространяется и «раскрывает» пространство между IO и TA (чёрная линзообразная полость).
Если жидкость попадает в мышцу или распространяется поверхностно, корректируйте положение иглы. После попадания в TAP-плоскость медленно вводите местный анестетик (LA) порциями с частой аспирацией для предотвращения внутрисосудистого введения. Обычно вводят 15–20 мл на каждую сторону у взрослого (см. раздел дозирования), чтобы обеспечить достаточное распространение.
На УЗ-экране LA распространяется кпереди и кзади в плоскости, отталкивая TA от IO. Цель — создать широкое поле LA, которое «раскроет» плоскость и окутает нервные ветви.
Варианты подхода
Существует несколько вариантов техники TAP-блока в зависимости от зоны операции:
Латеральный (среднеаксиллярный) TAP: Как описано выше, датчик в среднеаксиллярной линии между реберной дугой и подвздошным гребнем. Классический подход, покрывающий дерматомы T10–T12 (около пупка и ниже). Применяется при большинстве нижних абдоминальных операций (аппендэктомия, гистерэктомия и т.д.).
Подреберный TAP: Датчик располагается более кпереди, сразу под реберной дугой (у передней или средней подмышечной линии), чтобы выйти на TAP-плоскость под влагалищем прямой мышцы живота. Иглу вводят у латерального края прямой мышцы и продвигают под ней, депонируя LA между задним листком влагалища и TA. Блокирует верхнюю брюшную стенку (дерматомы T6–T9) и полезен при верхних абдоминальных разрезах (напр. открытая холецистэктомия, операция на печени).
Передний (илеоингвинальный) TAP: Датчик у передней верхней подвздошной ости (ASIS), направлен к пупку. Целится в нижний TAP возле нервов L1 (илеоингвинальный/илеоподчревный) — полезно для дополнения обезболивания надлобковой области или паха. Обычно достаточно ~5–10 мл, если требуется только L1.
Задний TAP: Датчик в среднеаксиллярной линии, но сдвигают кзади к треугольнику Пти (перед m. latissimus dorsi). LA вводят в самом заднем конце TAP-плоскости, у границы m. quadratus lumborum. Этот подход может способствовать распространению в паравертебральное пространство и перекрывать дерматомы T9–T12; применяется при боковых разрезах (например, нефрэктомия). (Из заднего подхода со временем развился QL-блок.)
Объём и дозы местного анестетика
TAP-блоки являются полевыми (фасциальными) блокадами, требующими достаточного объёма для покрытия нервных ветвей на большой площади. У взрослых типичная доза — 15–20 мл местного анестетика на сторону для одноразовой инъекции. Исследования показывают, что минимум ~15 мл необходим для надёжного распространения, при объёме ≥15 мл успех блока выше. Часто используются бупивакаин или ропивакаин 0,25–0,5 % (или даже разведённый бупивакаин 0,25 % в 20 мл).
При двустороннем TAP-блоке важно рассчитать суммарную дозу LA, чтобы не превысить токсическую дозу, так как у взрослого может потребоваться 30–40 мл. TAP-плоскость хорошо васкуляризована (особенно латерально у мышечных ветвей), поэтому возможно системное всасывание; часто аспирируйте и придерживайтесь безопасных доз. При использовании длительно действующих агентов (бупивакаин, ропивакаин) учитывайте токсическую дозу в мг/кг (например, бупивакаин ~2,5 мг/кг без адреналина) и соответственно регулируйте концентрацию/объём. Добавление адреналина (1:200 000) снижает пиковое всасывание.
У детей объём рассчитывается по массе. Обычная схема — 0,3–0,5 мл/кг на сторону бупивакаина 0,25 % (или эквивалента) с максимумом ~20 мл на сторону. Например, ребёнку 20 кг вводят по 10 мл 0,25 % бупивакаина с каждой стороны. В педиатрической регионарной анестезии часто предпочитают нижнюю границу (0,3 мл/кг) у младенцев и верхнюю (0,5 мл/кг) у детей старшего возраста. УЗ-контроль обеспечивает эффективную блокаду такими объёмами и помогает избежать внутрибрюшной инъекции (что особенно важно у маленьких детей с тонкой брюшной стенкой).
Всегда рассчитывайте общую дозу (объём × концентрация) в мг и убедитесь, что она ниже токсического порога для веса ребёнка. При двусторонних блоках или дополнительном введении LA (например, хирургическая инфильтрация) учитывайте суммарный LA, чтобы предотвратить системную токсичность местных анестетиков (LAST).
УЗ-ориентиры и советы
- Определение мышечных слоёв:
Если слои плохо визуализируются, начните с более переднего положения датчика (над прямой мышцей) и сдвигайте латерально; три слоя (EO, IO, TA) станут отчётливыми латеральнее полулунной линии. У пациентов с ожирением отличайте истинные фасции мышц от эхогенных полосок подкожного жира, всегда идентифицируя слои от глубины (брюшина) к поверхности.
- Видимость иглы:
Расположите траекторию иглы максимально перпендикулярно плоскости датчика для лучшей визуализации (игла лучше видна, когда её плоскость под 90° к ультразвуковому лучу). У крупных пациентов помогут направляющие программы или эхогенные иглы.
- "Double Pop" (ориентир по ощущениям):
Исторически TAP-блок выполняли вслепую по "двойному щелчку" через треугольник Пти (инъекция между EO и IO, затем IO и TA).
Ультразвук практически вытеснил эту технику, но знание ориентира — треугольник Пти (m. latissimus dorsi сзади, наружная косая спереди, основание — подвздошный гребень) — помогает приблизительно определить нужную зону.
- Распространение и дерматомы:
Одна латеральная инъекция обычно перекрывает дерматомы T10–T12 (пупок ~T10). Для покрытия более высоких (T6–T9) применяется подреберный подход с обеих сторон или медиальная подпрямокишечная инъекция (подреберный TAP).
Для прикрытия L1 (паховая область) убедитесь, что раствор распространяется кпереди к ASIS или выполните передний TAP (илеоингвинальный блок) возле ASIS. Для широкой зоны можно комбинировать подреберный и латеральный подходы.
- Непрерывные катетеры:
В TAP-плоскость можно установить катетер для непрерывной аналгезии. Для этого после гидродиссекции физиологическим раствором проводят эпидуральный катетер на 5–7 см за кончик иглы.
Непрерывная инфузия разбавленного LA обеспечивает длительное обезболивание (по некоторым данным, сопоставимое с эпидуралью для нижних абдоминальных операций). Катетеры полезны, когда эпидуральная анестезия противопоказана или при необходимости избежать гипотензии, например, после кесарева сечения.
- Безопасность:
Всегда визуализируйте брюшину и кишечник, чтобы избежать внутриперитонеальной инъекции. Держите кончик иглы в поле зрения, чтобы не повредить печень, селезёнку и кишечник. УЗ-контроль значительно снизил частоту осложнений по сравнению с "слепой" техникой.
Тем не менее, описаны (редко) осложнения: случайная перфорация кишечника, повреждение печени или селезёнки (особенно при подреберном подходе слишком медиально), внутрисосудистое введение с развитием LAST, а также транзиторный блок бедренного нерва при распространении LA в подвздошную фасцию (слабость квадрицепса). Правильная техника и дозирование делают TAP-блок очень безопасным.
Итог (TAP-блок)
Зона покрытия TAP-блока: Соматическая аналгезия односторонней передней брюшной стенки (кожа, мышцы, париетальная брюшина) примерно от T6/7 до L1. Висцеральная боль не покрывается.
Области применения: Эффективный компонент послеоперационной аналгезии при абдоминальных операциях (кесарево сечение, грыжесечение, аппендэктомия, гинекологические, урологические, лапароскопические вмешательства и др.), снижает потребность в опиоидах. Помогает дифференцировать боль брюшной стенки от внутрибрюшной при хронической боли.
УЗ-техника: Определите EO, IO, TA на ультразвуке; вводите LA между IO и TA (или между TA и влагалищем прямой мышцы при подреберном подходе). Используйте ~15–20 мл LA у взрослых на сторону и 0,3–0,5 мл/кг у детей. Всегда аспирируйте и контролируйте распространение раствора.
Преимущества: Обеспечивает одностороннюю анестезию от реберной дуги до паховой области, значительно улучшая послеоперационный комфорт. Является частью мультимодальной анальгезии, уменьшая опиоидную нагрузку и, возможно, выраженность тошноты. Особенно полезен при противопоказаниях к эпидуральной аналгезии или в амбулаторной хирургии.
Ограничения: TAP-блок исключительно соматический; висцеральная боль (например, от манипуляций кишечником) требует системных анальгетиков или более обширных блокад (паравертебральной или QL-блока). Длительность ограничена действием LA (~12–18 ч для длительно действующих препаратов); катетеры продлевают эффект.
Безопасность: Низкая частота осложнений под контролем УЗИ. Избегайте внутриперитонеальной инъекции и контролируйте суммарную дозу LA, чтобы предупредить системную токсичность. При правильном выполнении TAP-блок безопасен и прост в освоении, что делает его популярным элементом ERAS-протоколов.