TAP-блок под ультразвуковым контролем
Практическое руководство по TAP-блоку под ультразвуковым контролем: аналгезия брюшной стенки, выбор доступа, контроль иглы и распространения раствора, расчёт суммарной дозы и проверка безопасности.
Что обезболивает TAP-блок
При TAP-блоке местный анестетик вводят в фасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Блок обеспечивает преимущественно соматическую аналгезию брюшной стенки при боли в коже, мышцах и области разреза, но не обеспечивает прямой аналгезии висцеральной боли.
Болезненная зона и сенсорный эффект зависят от доступа, точного положения кончика иглы, анатомии и наблюдаемого распространения раствора. Сопоставляйте блок с компонентом боли из брюшной стенки и оценивайте результат клинически; не предполагайте универсальный диапазон дерматомов или длительность.
Показания и ограничения с учётом вида операции
TAP-блок обеспечивает соматическую аналгезию передней брюшной стенки; зона сенсорного блока зависит от выбранного доступа и распространения местного анестетика. Включайте его в мультимодальную аналгезию с учётом конкретной операции, различая боль в области разреза или портов, висцеральную и отражённую боль. TAP-блок не обеспечивает надёжной висцеральной аналгезии и не воздействует непосредственно на боль в плече после лапароскопии.
- Плановое кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией
Нейроаксиальный опиоид длительного действия остаётся рекомендуемым компонентом аналгезии. Если он не применяется, TAP-блок является одним из рекомендованных вариантов регионарной аналгезии наряду с инфильтрацией или непрерывной инфузией местного анестетика в операционную рану. Рекомендации PROSPECT не следует переносить на экстренное кесарево сечение или операцию под общей анестезией.
- Лапароскопическая холецистэктомия
Инфильтрация мест установки портов или внутрибрюшинное введение местного анестетика рекомендуются в первую очередь. TAP-блок рассматривается как метод второй линии в отдельных клинических ситуациях с учётом опыта специалиста, ожидаемой интенсивности боли и суммарной дозы местного анестетика. Он уменьшает соматическую боль брюшной стенки, но не заменяет лечение висцеральной или отражённой боли в плече.
- Лапароскопическая колоректальная операция
PROSPECT не рекомендует рутинное применение блокад туловища, включая TAP-блок, из-за неоднородности данных для этой операции. Рекомендуется хирургическая инфильтрация мест установки портов местным анестетиком. TAP-блок не следует представлять как стандартный компонент этого алгоритма.
- Открытая колоректальная операция
Непрерывная торакальная эпидуральная аналгезия остаётся регионарной методикой первой линии. Если её проведение невозможно или противопоказано, PROSPECT рекомендует предоперационный двусторонний TAP-блок. Эта рекомендация относится именно к двустороннему блоку, выполненному до открытой операции.
Положение, сканирование и контроль иглы
Для латерального сканирования уложите пациента на спину или на бок, если это помогает открыть и выровнять боковую поверхность живота. До обработки поля повторно подтвердите сторону и предполагаемый разрез.
Выбирайте высоко- или низкочастотный датчик по глубине тканей. Предварительно сканируйте поперечно между рёберной дугой и подвздошным гребнем и корректируйте положение датчика, пока не будут отчётливо видны три мышечных слоя брюшной стенки и глубокая граница.
Определите слои: От поверхности в глубину найдите наружную косую мышцу, внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота, а также фасции между ними.
Определите глубокую границу: До продвижения иглы проследите предперитонеальную клетчатку, париетальную брюшину и движущийся кишечник или другие внутренние органы.
Продвигайте иглу in-plane: По возможности используйте внутриплоскостную траекторию, постоянно визуализируйте кончик иглы и при его потере остановитесь, восстановите изображение и только затем продолжайте продвижение или инъекцию.
Подтвердите плоскость пробной инъекцией: Введите небольшой объём раствора порционно. Если это местный анестетик, включите его в суммарную дозу; правильное положение вызывает видимое разделение внутренней косой и поперечной мышц живота.
Вводите и перепроверяйте: Если мышца увеличивается или раствор распространяется поверхностно, остановитесь и измените положение кончика. После аспирации вводите оставшуюся дозу порциями только при видимых кончике иглы и распространении в целевой плоскости.
- Траектория иглы
Планируйте пологую траекторию, при которой стержень и кончик иглы остаются в плоскости изображения и вдали от брюшины и внутренних органов.
Не считайте тактильные «щелчки» фасций подтверждением положения кончика иглы; конечную точку подтверждают на ультразвуковом изображении.
- Раскрытие плоскости и коррекция
Линзообразное раскрытие плоскости IO–TA подтверждает правильное введение. Набухание мышцы или отсутствие разделения слоёв требует остановки, изменения положения иглы и повторной проверки.
Добивайтесь видимого продольного распространения, а не полагайтесь на предполагаемый дерматом или фиксированный объём.
- Двусторонний блок и несколько источников анестетика
Повторяйте полную проверку анатомии и кончика иглы с каждой стороны: качественное изображение с одной стороны не подтверждает другую.
Перед каждой следующей порцией сопоставляйте объём и количество миллиграммов со всем местным анестетиком, который уже введён или ещё запланирован.
Выбор доступа по болезненной области
Название доступа описывает анатомическое положение кончика иглы, а не гарантированную клиническую зону. Документируйте фактическую конечную точку и выбирайте её по разрезу и источнику боли из брюшной стенки.
- Латеральный или среднеподмышечный TAP-блок
Между рёберной дугой и подвздошным гребнем найдите наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Конечная точка среднеподмышечного TAP-блока расположена между внутренней косой и поперечной мышцами живота по среднеподмышечной линии; выбирайте её для соответствующей латеральной или нижней области брюшной стенки и проверяйте сенсорный результат.
- Подрёберный TAP-блок
Прослеживайте целевую плоскость вдоль медиального края рёберной дуги в верхних квадрантах передней брюшной стенки. По ходу сканирования слои и соседние органы меняются, поэтому постоянно перепроверяйте анатомию и не предполагайте равномерное покрытие верхней части живота.
- Задняя терминология
Консенсус ASRA/ESRA объединил исторические описания заднего TAP-блока и латерального блока квадратной мышцы поясницы под названием «латеральный блок квадратной мышцы поясницы». При использовании заднего окна документируйте фактическую анатомию кончика и не обещайте более широкую или висцеральную аналгезию.
- Нижняя часть живота и прицельная блокада нервов
Возле передней верхней подвздошной ости блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является отдельной прицельной методикой рядом с этими нервами в плоскости IO–TA. Не называйте такую инъекцию в нижнем квадранте универсальным TAP-блоком и не предполагайте покрытие всей нижней части живота.
Планирование объёма и суммарная доза местного анестетика
суммарная доза (мг) = концентрация (мг/мл) × общий объём (мл)
Объём у взрослого зависит от доступа, протяжённости цели, анатомии, стороны или двустороннего выполнения, препарата и концентрации. Универсальный объём для взрослых здесь не приводится; выбирайте план с видимым распространением в пределах индивидуальной суммарной дозы в миллиграммах и применимых инструкций к препарату или локального протокола.
До инъекции рассчитайте суммарную дозу в мг для обеих сторон и всех других источников местного анестетика (МА) в периоперационном плане, включая хирургическую инфильтрацию, другие блокады и МА для пробного раскрытия плоскости. Пересчитайте её при изменении плана.
Педиатрическая граница: цитируемая рекомендация ESRA/ASRA рассматривает местные анестетики и адъюванты для регионарной анестезии у детей; не переносите взрослый объём TAP-блока на детей и не применяйте педиатрическую рекомендацию к взрослым.
В рекомендации указано, что доказательств высокого уровня для дозирования педиатрических регионарных блокад нет. Поэтому фиксированная детская доза TAP-блока здесь не приводится; используйте соответствующую педиатрическую рекомендацию, инструкцию к препарату, локальный протокол и расчёт суммарных миллиграммов из всех источников.
После TAP-блока и блокады влагалища прямой мышцы живота возможно быстрое системное всасывание; у части пациентов концентрация местного анестетика в крови превышала общепринятые пороги токсичности. Рассматривайте это как сигнал безопасности, а не как новый предел дозы.
Используйте необходимый мониторинг и сохраняйте немедленную готовность прекратить введение местного анестетика, позвать помощь и действовать по актуальному алгоритму ASRA при LAST.
Ультразвуковые проверки и безопасность
- Постоянно контролируйте кончик иглы
Настройте давление датчика, глубину, фокус, угол луча и точку вкола так, чтобы кончик был отчётливым. Немедленно остановите продвижение и инъекцию при потере его изображения.
- Корректируйте распространение
Видимое отделение внутренней косой мышцы от поперечной мышцы живота подтверждает латеральную TAP-плоскость. Набухание мышцы, поверхностное распространение или отсутствие разделения означают, что перед продолжением кончик нужно переместить.
- Защищайте глубокие структуры
В течение всего сканирования определяйте париетальную брюшину и внутренние органы, а при соответствующем доступе — печень или селезёнку. Траектория иглы и раствор должны оставаться поверхностнее этих структур.
- Проводите индивидуальную оценку риска кровотечения
У хирургических пациентов 16 лет и старше, принимающих антиагреганты или антикоагулянты, оцените локализацию, глубину, сдавливаемость и последствия кровотечения, препарат и дозу, функцию почек, комбинации препаратов, травматичность пункции, а также введение или удаление катетера.
Ультразвуковой контроль не сокращает предписанные интервалы для антитромботических препаратов. Не считайте TAP-блок автоматически допустимым только потому, что нейроаксиальная методика не подходит.
- Следите за системным всасыванием
Учитывайте весь местный анестетик, выбирайте мониторинг по препарату, дозе, пациенту и условиям и сохраняйте настороженность к неврологическим и сердечно-сосудистым признакам системной токсичности местных анестетиков.
- Будьте готовы к LAST
Держите актуальный алгоритм ASRA и локальные средства помощи в непосредственной доступности. При подозрении на LAST прекратите введение местного анестетика, позовите помощь и следуйте алгоритму.
Контрольный список безопасности TAP-блока
Выбор: Подтвердите, что значимый компонент боли исходит из брюшной стенки и является соматическим, а TAP-блок имеет подтверждённую роль в алгоритме именно этой операции.
Зона: Сопоставьте доступ и конечную точку иглы с разрезом; не предполагайте универсальное дерматомное покрытие, длительность, висцеральную аналгезию или аналгезию боли в кончике плеча.
Техника: Определите наружную косую мышцу, внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота, париетальную брюшину и внутренние органы; контролируйте кончик и требуйте правильного разделения плоскости.
Доза: Рассчитайте суммарные миллиграммы для обеих сторон и всех других источников местного анестетика, учитывайте пробные порции и сохраняйте педиатрическую рекомендацию в её педиатрических границах.
Кровотечение: Завершите оценку по пациенту, препарату, локализации, сдавливаемости и последствиям; ультразвук не делает неподходящий план допустимым.
LAST: Учитывайте системное всасывание, используйте необходимый мониторинг и держите актуальный алгоритм ASRA и средства помощи наготове.
Источники
1. Дополнительный источник
Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane (TAP) Block
NYSORA · Published 2022-05-13; page metadata modified 2026-04-14
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
2. Основной источник
Standardizing nomenclature in regional anesthesia: an ASRA-ESRA Delphi consensus study of abdominal wall, paraspinal, and chest wall blocks
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine / European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · First published 2021-06-18
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
3. Дополнительный источник
How I Do It: TAP Block
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · Published 2019-08-07
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
4. Основной источник
Pain management after elective caesarean section under neuraxial anaesthesia: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Crowe et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · Anaesthesia 2026;81:819–839; first published 2026-02-15
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
5. Основной источник
Pain management after laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Bourgeois et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(11):841–855; published 2024-08-12
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
6. Основной источник
PROcedure-SPECific postoperative pain management guideline for laparoscopic colorectal surgery: A systematic review with recommendations for postoperative pain management
Lirk et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(3):161–173
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
7. Основной источник
Pain management after open colorectal surgery: An update of the systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations
Uten et al. / PROSPECT Working Group / ESRA · European Journal of Anaesthesiology 2024;41(5):363–366
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
8. Дополнительный источник
Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines
European Society of Anaesthesiology and Intensive Care / European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · 2022
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
9. Дополнительный источник
The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia
Suresh et al. / ESRA / ASRA · Pediatric practice advisory; Regional Anesthesia and Pain Medicine 2018;43(2):211–216; published 2018-02-01
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
10. Дополнительный источник
Systematic review of the systemic concentrations of local anaesthetic after transversus abdominis plane block and rectus sheath block
Rahiri et al. · British Journal of Anaesthesia 2017;118(4):517–526; published 2017-04-01
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
11. Основной источник
Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · Version 1.1; published 2020-11-01
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.