Руководство по терапевтическому плазмообмену (TPE)
Комплексное клиническое руководство по терапевтическому плазмообмену, охватывающее показания, выбор методики, схемы дозирования, замещающие растворы, антикоагуляцию, мониторинг и ведение осложнений в условиях интенсивной терапии.
Определение
Терапевтический плазмообмен — это экстракорпоральная процедура, при которой плазма пациента удаляется и заменяется заместительным раствором. Цель — элиминировать циркулирующие патогенные субстанции (аутоантитела, иммунные комплексы, токсины, моноклональные белки) и, при необходимости, восполнить дефицит плазменных факторов. Клинические задачи включают прекращение иммунного повреждения тканей, обратимое восстановление органной функции (например, при ТТП или синдроме Гийена–Барре) и «мост» к окончательной терапии.
Виды терапевтического плазмообмена
Мембранный плазмообмен
Центрифужный плазмообмен
Сравнение техник
| Параметр | Мембранный плазмообмен | Центрифужный плазмообмен |
|---|---|---|
| Механизм | Отделение плазмы через полупроницаемый фильтр (поры ≈0,3–0,5 µм); фильтрация по размеру | Разделение по плотности во вращающейся камере; плазма отделяется от клеток |
| Универсальность | Применяется преимущественно для обмена плазмы; ограничено фильтрами, рассчитанными на плазмоотделение | Позволяет выполнять также эритроцита- и тромбоцитаферез при перенастройке центрифуги |
| Сосудистый доступ | Центральный венозный катетер | Иглы в периферических венах предплечья или центральный венозный катетер |
| Объём замещения | 3 л 5 % альбумина | 3 л 5 % альбумина |
| Скорость удаления плазмы | ~35 мл/мин | ~35 мл/мин |
| Коэффициент извлечения плазмы | ~35 % (30–35 %) | ~85 % (75–85 %) |
| Скорость плазменного потока | ~100 мл/мин | ~42 мл/мин |
| Скорость кровотока (Hct 40 %) | ~165 мл/мин (для МП требуется 150–200 мл/мин) | ~70 мл/мин (для ЦП допустимо 50–120 мл/мин) |
| Антикоагуляция | Системный нефракционированный гепарин — стандарт; цитрат опционально (≈1:20) | Цитрат (ACD-A ≈1:12 к цельной крови) — стандарт; требуется инфузия кальция |
| При использовании цитрата | 8 мл/мин, −35 % ⇒ ≈5 мл/мин пациенту | 6 мл/мин к аппарату, −85 % ⇒ ≈1 мл/мин пациенту |
Механизм
- Мембранный плазмообмен
- Отделение плазмы через полупроницаемый фильтр (поры ≈0,3–0,5 µм); фильтрация по размеру
- Центрифужный плазмообмен
- Разделение по плотности во вращающейся камере; плазма отделяется от клеток
Универсальность
- Мембранный плазмообмен
- Применяется преимущественно для обмена плазмы; ограничено фильтрами, рассчитанными на плазмоотделение
- Центрифужный плазмообмен
- Позволяет выполнять также эритроцита- и тромбоцитаферез при перенастройке центрифуги
Сосудистый доступ
- Мембранный плазмообмен
- Центральный венозный катетер
- Центрифужный плазмообмен
- Иглы в периферических венах предплечья или центральный венозный катетер
Объём замещения
- Мембранный плазмообмен
- 3 л 5 % альбумина
- Центрифужный плазмообмен
- 3 л 5 % альбумина
Скорость удаления плазмы
- Мембранный плазмообмен
- ~35 мл/мин
- Центрифужный плазмообмен
- ~35 мл/мин
Коэффициент извлечения плазмы
- Мембранный плазмообмен
- ~35 % (30–35 %)
- Центрифужный плазмообмен
- ~85 % (75–85 %)
Скорость плазменного потока
- Мембранный плазмообмен
- ~100 мл/мин
- Центрифужный плазмообмен
- ~42 мл/мин
Скорость кровотока (Hct 40 %)
- Мембранный плазмообмен
- ~165 мл/мин (для МП требуется 150–200 мл/мин)
- Центрифужный плазмообмен
- ~70 мл/мин (для ЦП допустимо 50–120 мл/мин)
Антикоагуляция
- Мембранный плазмообмен
- Системный нефракционированный гепарин — стандарт; цитрат опционально (≈1:20)
- Центрифужный плазмообмен
- Цитрат (ACD-A ≈1:12 к цельной крови) — стандарт; требуется инфузия кальция
При использовании цитрата
- Мембранный плазмообмен
- 8 мл/мин, −35 % ⇒ ≈5 мл/мин пациенту
- Центрифужный плазмообмен
- 6 мл/мин к аппарату, −85 % ⇒ ≈1 мл/мин пациенту
Цели плазмообмена
Целевые вещества для удаления
Непосредственно связаны с заболеванием; их удаление доказано улучшает исход
Не элиминируются почками или печенью
Малый объём распределения (< 0,2 л/кг)
Крупные молекулы (> 30 кДа) или белки, связанные с альбумином
Низкая скорость синтеза
Токсичны и не могут быть обезврежены иными методами
Целевые вещества для замены
Непосредственно связаны с заболеванием и их введение улучшает состояние
Дефицитные в плазме факторы; восполнение приносит пользу
Выбор раствора определяется патологией и потребностями пациента
Категории ASFA
| Терапевтическая роль | Примеры | |
|---|---|---|
| I | Терапия первой линии | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; синдром Гийена–Барре; болезнь Гудпасчера |
| II | Вторая линия / дополнение | Миастения гравис (умеренно-тяжёлая); тяжёлый всплеск СКВ; ANCA-васкулит с почечной недостаточностью |
| III | Индивидуальное решение | Гипертриглицеридемический панкреатит; сепсис с полиорганной недостаточностью; атипичный ГУС |
| IV | Доказательств пользы нет | Хронический люпус-нефрит; БАС; HELLP-синдром до родов (применяют после родоразрешения) |
I
- Терапевтическая роль
- Терапия первой линии
- Примеры
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; синдром Гийена–Барре; болезнь Гудпасчера
II
- Терапевтическая роль
- Вторая линия / дополнение
- Примеры
- Миастения гравис (умеренно-тяжёлая); тяжёлый всплеск СКВ; ANCA-васкулит с почечной недостаточностью
III
- Терапевтическая роль
- Индивидуальное решение
- Примеры
- Гипертриглицеридемический панкреатит; сепсис с полиорганной недостаточностью; атипичный ГУС
IV
- Терапевтическая роль
- Доказательств пользы нет
- Примеры
- Хронический люпус-нефрит; БАС; HELLP-синдром до родов (применяют после родоразрешения)
Формула объёма плазмы и дозировка сеанса
Расчётный объём циркулирующей плазмы ≈ 0,065 × масса (кг) × (1 − Hct). Обычно удаляют 1,0–1,5 объёма циркулирующей плазмы за сеанс: 1 ОЦП удаляет ≈63 % внутрисосудистых мишеней, 1,5 ОЦП — ≈75–80 %. Частота процедур и их количество зависят от клинических показаний.
Заместительные растворы
5 % альбумин — стандартный раствор для плазмообмена; при необходимости восполнения факторов свёртывания часть или весь объём следует заменять свежезамороженной плазмой (СЗП) либо плазмой, обработанной растворителями и детергентами.
5 % альбумин — изоонкотический, вирусинактивированный; стандарт для большинства аутоиммунных и неврологических показаний.
СЗП — содержит факторы свёртывания и ADAMTS-13; обязателен при ТТП или коагулопатии; повышает риск аллергических реакций и TRALI.
Кристаллоиды — изотонический раствор натрия хлорида или лактат Рингера могут применяться малыми объёмами вместе с альбумином; никогда не используются как единственный заместитель при больших обменах.
Дозы гепарина и противопоказания
Раствор для промывки фильтра — 5 000 ЕД/л
Стартовый болюс гепарина — 70–80 ЕД/кг
Непрерывная инфузия — 15–20 ЕД/кг/ч
Противопоказания — гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), кровохаркание при синдроме Гудпасчера
Мониторинг во время плазмообмена
Поддерживайте непрерывный ЭКГ-и гемодинамический мониторинг на протяжении всего сеанса.
Определяйте уровень фибриногена перед процедурой и после её окончания — концентрация обычно восстанавливается за 48–72 ч.
Сдавайте клинический анализ крови с тромбоцитами до первой процедуры и повторяйте при многоразовых сеансах для выявления тромбоцитопении.
Контролируйте сывороточный альбумин и общий белок до и после обмена для оценки дилюционной гипоонкотемии.
При системном гепарине измеряйте АЧТВ во время сеанса и титруйте инфузию до 55–75 с (≈1,5–2,5 × контроля).
При больших объёмах плазмы или цитратной антикоагуляции определяйте электролиты, особенно ионизированный кальций, по завершении процедуры и своевременно корригируйте гипокальциемию.
Проводите газоанализ крови при значительных плазмообменах или использовании цитрата для коррекции кислотно-щелочных нарушений.
Осложнения
Артериальная гипотензия из-за перераспределения объёма или удаления вазоактивных веществ.
Цитратная токсичность → гипокальциемия, парестезии, аритмии; лечится кальцием.
Дилюционная коагулопатия после повторных обменов альбумином; контролируйте фибриноген.
Аллергические или анафилактоидные реакции, преимущественно при использовании плазмы.
Проблемы сосудистого доступа: кровотечение, инфекция, тромбоз, пневмоторакс.