Инвазивная искусственная вентиляция лёгких у взрослых
Клиническое руководство по инвазивной ИВЛ у взрослых: от механики дыхания и структуры режимов до взаимодействия пациента с аппаратом и устранения нарушений.
На этой странице
- Область применения и терминология
- Давления и механика дыхания
- Структура режима вентиляции
- Непрерывная принудительная вентиляция
- Перемежающаяся принудительная вентиляция
- Поддержка спонтанного дыхания
- Адаптивные и гибридные режимы
- Специализированные и аппаратно-зависимые режимы
- Сопоставление названий производителей
- Применение с учётом физиологии
- Кривые и взаимодействие пациента с аппаратом
- Устранение нарушений
Область применения и терминология
Рассматривается инвазивная вентиляция положительным давлением через искусственные дыхательные пути у взрослых в отделении интенсивной терапии. ИВЛ у детей и новорождённых, неинвазивная и домашняя вентиляция, а также работа с наркозно-дыхательными аппаратами не входят в эту область.
Название режима описывает логику управления, но не определяет показание и не заменяет полноценное назначение. Цели и сигналы тревоги выбирают с учётом пациента, заболевания, мониторинга и конкретного аппарата; универсальные стартовые настройки и превосходство одной управляемой величины здесь не заявляются.
Давления и механика дыхания
Если пренебречь инерцией дыхательной системы, линейная однокомпартментная модель на вдохе описывается уравнением Pvent(t) + Pmus(t) = PEEPtotal + V(t)/Crs + Rinsp × V̇insp(t). В принятом здесь соглашении о знаках Pmus положителен при инспираторном мышечном усилии: это вклад давления мышц, а не знак изменения плеврального давления; при пассивной вентиляции Pmus = 0.
Величины давления Pvent, Pmus, Paw, Palv, Ppl, PEEPset, PEEPtotal, Ppeak, Pplat, ΔP, Pmean и PL выражены в см H₂O. V(t) — изменение объёма относительно объёма в конце выдоха при PEEPtotal, где V(0) = 0; VT — изменение объёма к концу вдоха, и обе величины согласованно выражают в л или мл. V̇insp выражают в л/с; Crs — в л/см H₂O или мл/см H₂O; Rinsp и Rexp — в см H₂O·с/л; τinsp и τexp — в секундах.
Для статического разделения компонентов нужны пассивный пациент, отсутствие значимой утечки, стабильный объём и нулевой поток при валидной окклюзии в конце вдоха или окклюзии в конце выдоха. Простое уравнение Rinsp требует известного постоянного инспираторного потока. Кашель, активный вдох или выдох, утечка и нестабильный поток искажают измерение.
При вспомогательной вентиляции дыхательное усилие пациента и давление аппарата действуют совместно. Инспираторное мышечное давление может снижать измеренное давление в дыхательных путях и одновременно повышать поток, объём или транспульмональное растягивающее давление; сохраняющееся усилие во время окклюзии искажает давление плато и общий PEEP.
| Давление | Определение и взаимосвязь | Условия измерения и ограничения |
|---|---|---|
| Пиковое давление на вдохе (Ppeak) | Максимальное давление в дыхательных путях во время вдоха. При пассивном вдохе с постоянным потоком оно включает заданный и внутренний PEEP, эластическое и резистивное давление. | Интерпретируйте вместе с кривой потока и Pplat. Изменение потока или дыхательного усилия меняет Ppeak даже при неизменной механике дыхательной системы. |
| Давление плато (Pplat) | Давление в дыхательных путях после выравнивания давления при нулевом потоке в конце вдоха; оно приближённо отражает эластическое давление дыхательной системы плюс общий PEEP, а не только напряжение лёгких. | Используйте валидную окклюзию в конце вдоха при пассивном раздувании без утечки. Убедитесь в стабильном плато и отсутствии активности дыхательных мышц. |
| Резистивное давление | Давление, необходимое для создания потока через трубку, контур, дыхательные пути и поток-зависимое сопротивление тканей; при постоянном потоке приближённо равно Ppeak − Pplat. | Сравнивайте вдохи при одинаковых потоке и объёме. При изменяющемся потоке или искажении усилием разность нельзя трактовать как сопротивление. |
| Эластическое давление | Давление сверх общего PEEP, необходимое для доставки VT против эластического сопротивления лёгких и грудной стенки; в пассивных статических условиях равно Pplat − PEEPtotal. | Это показатель всей дыхательной системы. Ригидность грудной стенки и абдоминальное давление могут повышать его без равного повышения транспульмонального давления лёгких. |
| Заданный, общий и внутренний PEEP | Заданный PEEP — базовое давление аппарата; общий PEEP — статическое альвеолярное давление в конце выдоха; внутренний PEEP (ауто-PEEP) = PEEPtotal − PEEPset. | Общий PEEP измеряют валидной окклюзией в конце выдоха у пассивного пациента без утечки. Невозврат экспираторного потока к нулю указывает на неполное опорожнение, но не измеряет региональную задержку газа. |
| Движущее давление (ΔP) | При пассивном дыхательном цикле ΔP = Pplat − PEEPtotal = VT/Crs. Это дыхательное эластическое давление всей дыхательной системы. | Используйте валидные статические значения Pplat и общего, а не только заданного PEEP. Сравнение ненадёжно при изменении VT, усилия, механики грудной стенки или качества окклюзии. |
| Среднее давление в дыхательных путях (Pmean) | Среднее по времени давление в дыхательных путях за полный дыхательный цикл: Pmean = (1/T)∫₀ᵀ Paw(t)dt. Здесь T — длительность полного дыхательного цикла в секундах. | Зависит от формы кривой давления, PEEP, длительности вдоха, частоты, профиля потока и спонтанного усилия. Не взаимозаменяемо с Pplat или ΔP. |
| Транспульмональное давление (PL) | PL = Palv − Ppl: разность альвеолярного и плеврального давления. Оно отделяет растяжение лёгких от нагрузки грудной стенки, чего нельзя сделать только по Pplat. | Плевральное давление обычно оценивают по калиброванному пищеводному давлению с учётом положения и региональных ограничений. Указывайте, используется ли абсолютное статическое значение или дыхательный перепад; универсальная цель PL здесь не выводится. |
Пиковое давление на вдохе (Ppeak)
- Определение и взаимосвязь
- Максимальное давление в дыхательных путях во время вдоха. При пассивном вдохе с постоянным потоком оно включает заданный и внутренний PEEP, эластическое и резистивное давление.
- Условия измерения и ограничения
- Интерпретируйте вместе с кривой потока и Pplat. Изменение потока или дыхательного усилия меняет Ppeak даже при неизменной механике дыхательной системы.
Давление плато (Pplat)
- Определение и взаимосвязь
- Давление в дыхательных путях после выравнивания давления при нулевом потоке в конце вдоха; оно приближённо отражает эластическое давление дыхательной системы плюс общий PEEP, а не только напряжение лёгких.
- Условия измерения и ограничения
- Используйте валидную окклюзию в конце вдоха при пассивном раздувании без утечки. Убедитесь в стабильном плато и отсутствии активности дыхательных мышц.
Резистивное давление
- Определение и взаимосвязь
- Давление, необходимое для создания потока через трубку, контур, дыхательные пути и поток-зависимое сопротивление тканей; при постоянном потоке приближённо равно Ppeak − Pplat.
- Условия измерения и ограничения
- Сравнивайте вдохи при одинаковых потоке и объёме. При изменяющемся потоке или искажении усилием разность нельзя трактовать как сопротивление.
Эластическое давление
- Определение и взаимосвязь
- Давление сверх общего PEEP, необходимое для доставки VT против эластического сопротивления лёгких и грудной стенки; в пассивных статических условиях равно Pplat − PEEPtotal.
- Условия измерения и ограничения
- Это показатель всей дыхательной системы. Ригидность грудной стенки и абдоминальное давление могут повышать его без равного повышения транспульмонального давления лёгких.
Заданный, общий и внутренний PEEP
- Определение и взаимосвязь
- Заданный PEEP — базовое давление аппарата; общий PEEP — статическое альвеолярное давление в конце выдоха; внутренний PEEP (ауто-PEEP) = PEEPtotal − PEEPset.
- Условия измерения и ограничения
- Общий PEEP измеряют валидной окклюзией в конце выдоха у пассивного пациента без утечки. Невозврат экспираторного потока к нулю указывает на неполное опорожнение, но не измеряет региональную задержку газа.
Движущее давление (ΔP)
- Определение и взаимосвязь
- При пассивном дыхательном цикле ΔP = Pplat − PEEPtotal = VT/Crs. Это дыхательное эластическое давление всей дыхательной системы.
- Условия измерения и ограничения
- Используйте валидные статические значения Pplat и общего, а не только заданного PEEP. Сравнение ненадёжно при изменении VT, усилия, механики грудной стенки или качества окклюзии.
Среднее давление в дыхательных путях (Pmean)
- Определение и взаимосвязь
- Среднее по времени давление в дыхательных путях за полный дыхательный цикл: Pmean = (1/T)∫₀ᵀ Paw(t)dt. Здесь T — длительность полного дыхательного цикла в секундах.
- Условия измерения и ограничения
- Зависит от формы кривой давления, PEEP, длительности вдоха, частоты, профиля потока и спонтанного усилия. Не взаимозаменяемо с Pplat или ΔP.
Транспульмональное давление (PL)
- Определение и взаимосвязь
- PL = Palv − Ppl: разность альвеолярного и плеврального давления. Оно отделяет растяжение лёгких от нагрузки грудной стенки, чего нельзя сделать только по Pplat.
- Условия измерения и ограничения
- Плевральное давление обычно оценивают по калиброванному пищеводному давлению с учётом положения и региональных ограничений. Указывайте, используется ли абсолютное статическое значение или дыхательный перепад; универсальная цель PL здесь не выводится.
| Механический показатель | Уравнение, единицы и условия | Интерпретация |
|---|---|---|
| Статическая податливость дыхательной системы | Crs = VT / (Pplat − PEEPtotal), в мл/см H₂O или л/см H₂O; нужны пассивные измерения при нулевом потоке без утечки. | Изменение возможно из-за объёма лёгких, рекрутирования или перерастяжения, отёка, плевральных и абдоминальных факторов, грудной стенки, положения или ошибки измерения. |
| Инспираторное сопротивление дыхательной системы (Rinsp) | Rinsp = (Ppeak − Pplat) / V̇insp, в см H₂O·с/л; требуется пассивная объём-контролируемая вентиляция с известным постоянным инспираторным потоком. | Рост требует проверить искусственные дыхательные пути, секрет, бронхоспазм, сопротивление контура и поток. Сравнивайте только при одинаковом потоке. |
| Инспираторная и экспираторная постоянные времени | τinsp = Rinsp × Crs и τexp = Rexp × Crs, обе в секундах. В пассивной линейной однокомпартментной модели одна τ соответствует примерно 63% соответствующего изменения объёма после ступенчатого изменения давления. | Rexp не считают равным Rinsp. τexp описывает пассивный выдох при Pmus = 0 и без утечки; он отражает сопротивление дыхательных путей и экспираторного контура аппарата, тогда как τinsp использует отдельно измеренный Rinsp. В неоднородных лёгких существует несколько постоянных времени, поэтому каждое общее значение является приближённым. |
Статическая податливость дыхательной системы
- Уравнение, единицы и условия
- Crs = VT / (Pplat − PEEPtotal), в мл/см H₂O или л/см H₂O; нужны пассивные измерения при нулевом потоке без утечки.
- Интерпретация
- Изменение возможно из-за объёма лёгких, рекрутирования или перерастяжения, отёка, плевральных и абдоминальных факторов, грудной стенки, положения или ошибки измерения.
Инспираторное сопротивление дыхательной системы (Rinsp)
- Уравнение, единицы и условия
- Rinsp = (Ppeak − Pplat) / V̇insp, в см H₂O·с/л; требуется пассивная объём-контролируемая вентиляция с известным постоянным инспираторным потоком.
- Интерпретация
- Рост требует проверить искусственные дыхательные пути, секрет, бронхоспазм, сопротивление контура и поток. Сравнивайте только при одинаковом потоке.
Инспираторная и экспираторная постоянные времени
- Уравнение, единицы и условия
- τinsp = Rinsp × Crs и τexp = Rexp × Crs, обе в секундах. В пассивной линейной однокомпартментной модели одна τ соответствует примерно 63% соответствующего изменения объёма после ступенчатого изменения давления.
- Интерпретация
- Rexp не считают равным Rinsp. τexp описывает пассивный выдох при Pmus = 0 и без утечки; он отражает сопротивление дыхательных путей и экспираторного контура аппарата, тогда как τinsp использует отдельно измеренный Rinsp. В неоднородных лёгких существует несколько постоянных времени, поэтому каждое общее значение является приближённым.
Структура режима вентиляции
Опишите режим по управляемой величине, последовательности вдохов и алгоритму достижения цели, затем определите, что запускает вдох, ограничивает его и завершает. Коммерческого названия недостаточно для установления этих свойств.
| Элемент режима | Вопрос | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Управляемая величина | Во время вдоха ограничивается давление или объём/поток? | Неуправляемая величина меняется с сопротивлением, податливостью, усилием, утечкой и выбранной формой кривой. |
| Последовательность вдохов | Вдохи принудительные, спонтанные или обоих типов? | CMV состоит из принудительных вдохов; IMV сочетает принудительные и спонтанные; CSV состоит из спонтанных. Запуск пациентом сам по себе не делает вдох спонтанным. |
| Алгоритм достижения цели | Какие цели фиксированы, адаптируются между вдохами, пропорциональны сигналу или задаются контроллером верхнего уровня? | Алгоритм показывает, какие переменные может менять аппарат и какой измеряемый сигнал управляет изменением. |
| Триггер | Что запускает вдох? | Вдох может запускаться по времени или по валидному сигналу пациента: давлению, потоку либо электрической активности диафрагмы. |
| Ограничение | Какая величина ограничивается во время вдоха, не завершая его? | Ограничения давления, потока или объёма формируют доставку и могут включать защитные границы; ограничение не обязательно является критерием окончания вдоха. |
| Критерий окончания вдоха | Что завершает вдох? | Вдох может завершаться по времени, потоку, объёму, давлению или алгоритму, что влияет на синхронизацию и время выдоха. |
Управляемая величина
- Вопрос
- Во время вдоха ограничивается давление или объём/поток?
- Клиническое значение
- Неуправляемая величина меняется с сопротивлением, податливостью, усилием, утечкой и выбранной формой кривой.
Последовательность вдохов
- Вопрос
- Вдохи принудительные, спонтанные или обоих типов?
- Клиническое значение
- CMV состоит из принудительных вдохов; IMV сочетает принудительные и спонтанные; CSV состоит из спонтанных. Запуск пациентом сам по себе не делает вдох спонтанным.
Алгоритм достижения цели
- Вопрос
- Какие цели фиксированы, адаптируются между вдохами, пропорциональны сигналу или задаются контроллером верхнего уровня?
- Клиническое значение
- Алгоритм показывает, какие переменные может менять аппарат и какой измеряемый сигнал управляет изменением.
Триггер
- Вопрос
- Что запускает вдох?
- Клиническое значение
- Вдох может запускаться по времени или по валидному сигналу пациента: давлению, потоку либо электрической активности диафрагмы.
Ограничение
- Вопрос
- Какая величина ограничивается во время вдоха, не завершая его?
- Клиническое значение
- Ограничения давления, потока или объёма формируют доставку и могут включать защитные границы; ограничение не обязательно является критерием окончания вдоха.
Критерий окончания вдоха
- Вопрос
- Что завершает вдох?
- Клиническое значение
- Вдох может завершаться по времени, потоку, объёму, давлению или алгоритму, что влияет на синхронизацию и время выдоха.
Непрерывная принудительная вентиляция
VC-CMV
Все вдохи принудительные; основными ограничиваемыми величинами остаются заданный объём и профиль потока, в том числе при вдохах, запущенных пациентом.
Давление в дыхательных путях меняется с сопротивлением, податливостью, общим PEEP, потоком и дыхательным усилием.
Вдох пациента может снижать кривую давления несмотря на значительное мышечное давление; низкое отображаемое давление не доказывает низкое транспульмональное растяжение.
После изменений оценивайте выдыхаемый объём, Ppeak, валидные Pplat и общий PEEP, если их можно получить, кривые потока и давления, газообмен, усилие и гемодинамику.
PC-CMV
Все вдохи принудительные; ограничиваются давление и время вдоха, а поток остаётся переменным и обычно снижается к концу вдоха.
VT меняется с градиентом давления, механикой дыхательной системы, доступным временем вдоха, утечкой и дыхательным усилием.
Вдох пациента может повышать поток и VT без роста заданного давления в дыхательных путях, поэтому кривая давления недооценивает общую инспираторную нагрузку.
При изменении механики или спонтанной активности оценивайте выдыхаемый VT и минутную вентиляцию, спад потока, общий PEEP, усилие, газообмен и гемодинамику.
Перемежающаяся принудительная вентиляция
SIMV сочетает принудительные вдохи со спонтанными между ними. Оценивайте каждый тип отдельно; SIMV сам по себе не является стратегией отлучения и не гарантирует приемлемую работу дыхания.
VC-SIMV
Принудительные вдохи контролируются по объёму. Спонтанные зависят от пациента и отдельной поддержки давлением; оценивайте объём и поток принудительных вдохов, а также триггер, окончание вдоха, усилие и вклад спонтанных вдохов в общую вентиляцию.
PC-SIMV
Принудительные вдохи контролируются по давлению. Отдельно отслеживайте их VT и спонтанные вдохи с поддержкой или без неё; проверяйте, не меняет ли усилие общую вентиляцию и не возникает ли избыточная помощь.
Поддержка спонтанного дыхания
В режимах спонтанной поддержки пациент инициирует вдох, а его продолжительность обычно зависит от инспираторного потока. Эффективность вентиляции определяется активностью дыхательного центра, силой дыхательных мышц, настройками триггера, скоростью нарастания давления, переключением на выдох, механикой дыхания, утечкой и доступностью резервной вентиляции.
- Вентиляция с поддержкой давлением (PSV)
Каждый инициированный пациентом вдох получает заданную поддержку давлением и обычно переключается на выдох при снижении инспираторного потока до установленного порога. Настройте чувствительность триггера, скорость нарастания давления и критерий переключения в соответствии с усилием пациента и механикой дыхания. Контролируйте неэффективные попытки вдоха, чрезмерный VT, преждевременное и запаздывающее переключение.
- Инвазивный CPAP
CPAP поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях без дополнительной инспираторной поддержки. Режим требует достаточной самостоятельной вентиляции, надёжного распознавания апноэ и настроенной резервной вентиляции.
- Баланс поддержки
Недостаточная поддержка увеличивает дыхательное усилие и потребность в инспираторном потоке. Избыточная поддержка может снижать активность дыхательного центра, увеличивать VT, вызывать запаздывающее переключение на выдох и маскировать слабость дыхательных мышц. Оценивайте вместе усилие пациента, вентиляцию, комфорт и синхронизацию с аппаратом.
Адаптивные и гибридные режимы
В этих режимах аппарат автоматически изменяет отдельные параметры вентиляции на основании измеряемых данных. Для правильной интерпретации учитывайте тип вдохов, используемый сигнал обратной связи, заданные цели, активные ограничения и реакцию алгоритма на изменение дыхательного усилия и механики лёгких.
- Режимы типа PRVC с целевым дыхательным объёмом
Принудительные вдохи контролируются по давлению, а аппарат изменяет инспираторное давление между вдохами, стремясь поддерживать заданный VT. Целевой объём может не достигаться при ограничении давления, утечке, изменении механики лёгких или дыхательного усилия пациента.
- AutoFlow
AutoFlow адаптирует инспираторное давление в режимах с заданным дыхательным объёмом, обеспечивая вдох с замедляющимся потоком. Поведение режима оценивайте по фактически доставленным VT, давлению, потоку и взаимодействию пациента с аппаратом. Реализация и доступные настройки зависят от модели аппарата.
- Поддержка давлением с целевым дыхательным объёмом
При спонтанных вдохах аппарат изменяет уровень поддержки между вдохами, стремясь поддерживать заданный VT. Усиление самостоятельного вдоха может уменьшать давление поддержки, а ослабление — увеличивать его, поэтому VT следует оценивать вместе с дыхательным усилием пациента.
- Адаптивная поддерживающая вентиляция: ASV
ASV автоматически выбирает сочетание частоты, VT и уровня давления с учётом заданной минутной вентиляции, измеряемой механики лёгких и спонтанной активности пациента. Оценивайте фактическую последовательность вдохов, VT, частоту, давление, дыхательное усилие и активные пределы безопасности.
- INTELLiVENT-ASV
INTELLiVENT-ASV дополняет ASV автоматическим управлением вентиляцией и оксигенацией на основании выбранного клинического профиля и измеряемых сигналов. Проверяйте заданные цели, качество сигналов, состояние контроллеров, активные ограничения и переход в резервный режим.
Специализированные и аппаратно-зависимые режимы
Доступность и конкретная реализация этих режимов зависят от модели аппарата ИВЛ и его программной конфигурации. Оценивайте режим по принципу управления, используемому сигналу пациента, последовательности дыхательных циклов и резервной логике, а не только по его названию.
- Двухуровневые режимы с переключением по времени: APRV и режимы типа BiLevel
Аппарат чередует верхний и нижний уровни давления через заданные интервалы времени; спонтанное дыхание может быть разрешено на обоих уровнях. Оценивайте уровни давления, длительность каждой фазы, поток и объём сброса, поддержку спонтанных вдохов, общую минутную вентиляцию, газообмен и гемодинамику. Режимы с похожими названиями могут различаться по алгоритму и доступным настройкам.
- Поддержание минимальной минутной вентиляции: MMV
MMV автоматически увеличивает обязательный компонент респираторной поддержки, если измеренная минутная вентиляция становится ниже заданного минимального значения, и уменьшает его при восстановлении достаточного спонтанного дыхания. Уточняйте, как аппарат рассчитывает минутную вентиляцию, учитывает спонтанные вдохи и ограничивает добавляемую поддержку.
- Пропорциональная поддержка: PAV+
PAV+ регулирует инспираторную поддержку пропорционально расчётному дыхательному усилию пациента, используя измеренные поток и объём, а также оценку резистивной и эластической нагрузки дыхательной системы. Проверяйте достоверность измерений, наличие значимых утечек и корректность данных об искусственных дыхательных путях. Доступность, ограничения и резервный режим зависят от конкретного аппарата.
- Нейронно-регулируемая вентиляционная поддержка: NAVA
NAVA использует электрическую активность диафрагмы — EAdi, регистрируемую специальным пищеводным катетером, для запуска и завершения вдоха, а также пропорционального регулирования поддержки. Проверяйте положение катетера и качество сигнала. Одновременно оценивайте давление в дыхательных путях, VT, частоту дыхания, газообмен и дыхательное усилие пациента.
- Автоматическая компенсация сопротивления трубки: ATC
ATC оценивает падение давления на эндотрахеальной или трахеостомической трубке с учётом её типа, внутреннего диаметра и измеренного потока и добавляет давление для частичной компенсации этого сопротивления. Функция не компенсирует сопротивление, вызванное скоплением секрета, частичной обструкцией или перегибом трубки, бронхоспазмом либо дыхательным контуром.
Сопоставление названий производителей
В таблице приведено только поведение, подтверждённое указанными документами. Точные редакции находятся в метаданных источников; прочерк означает отсутствие подтверждённого сопоставления в текущем наборе данных, а не отсутствие функции на рынке.
| Общая функция | Dräger | Hamilton | Важное отличие реализации |
|---|---|---|---|
| Адаптивная цель по объёму для принудительных вдохов | VC-CMV + AutoFlow | APVcmv / (S)CMV+ | Dräger предоставляет AutoFlow как дополнительную настройку в семействе режимов с контролем объёма; для CMV + AutoFlow таксономия вдохов указывает контроль давления с адаптивным алгоритмом достижения цели (PC-CMVa). Hamilton APVcmv также адаптивно контролирует давление для достижения целевого объёма принудительных вдохов, но названия не взаимозаменяемы. |
| Адаптивная цель по объёму для спонтанных вдохов | — | VS | VS применяет цель по объёму к спонтанным вдохам и отличается от адаптивной принудительной вентиляции. |
| Управление структурой вентиляции и газообменом | — | ASV / INTELLiVENT-ASV | ASV выбирает структуру вентиляции по физиологическим данным; INTELLiVENT-ASV добавляет ограниченные врачом контуры управления элиминацией углекислого газа и оксигенацией. |
| Двухуровневое давление с переключением по времени | PC-APRV | DuoPAP / APRV | Поддержка спонтанных вдохов, время переходов и характер сброса зависят от реализации. |
| Минимальная минутная вентиляция | VC-MMV | — | В подтверждённой реализации учитываются измеренная минутная вентиляция, объём-контролируемые принудительные вдохи и спонтанная активность; это не универсальный протокол отлучения. |
| Компенсация сопротивления искусственных дыхательных путей | ATC | TRC | Оба варианта рассчитывают помощь по данным о трубке и потоке; настройки и вычисления зависят от платформы. |
Адаптивная цель по объёму для принудительных вдохов
- Dräger
- VC-CMV + AutoFlow
- Hamilton
- APVcmv / (S)CMV+
- Важное отличие реализации
- Dräger предоставляет AutoFlow как дополнительную настройку в семействе режимов с контролем объёма; для CMV + AutoFlow таксономия вдохов указывает контроль давления с адаптивным алгоритмом достижения цели (PC-CMVa). Hamilton APVcmv также адаптивно контролирует давление для достижения целевого объёма принудительных вдохов, но названия не взаимозаменяемы.
Адаптивная цель по объёму для спонтанных вдохов
- Dräger
- —
- Hamilton
- VS
- Важное отличие реализации
- VS применяет цель по объёму к спонтанным вдохам и отличается от адаптивной принудительной вентиляции.
Управление структурой вентиляции и газообменом
- Dräger
- —
- Hamilton
- ASV / INTELLiVENT-ASV
- Важное отличие реализации
- ASV выбирает структуру вентиляции по физиологическим данным; INTELLiVENT-ASV добавляет ограниченные врачом контуры управления элиминацией углекислого газа и оксигенацией.
Двухуровневое давление с переключением по времени
- Dräger
- PC-APRV
- Hamilton
- DuoPAP / APRV
- Важное отличие реализации
- Поддержка спонтанных вдохов, время переходов и характер сброса зависят от реализации.
Минимальная минутная вентиляция
- Dräger
- VC-MMV
- Hamilton
- —
- Важное отличие реализации
- В подтверждённой реализации учитываются измеренная минутная вентиляция, объём-контролируемые принудительные вдохи и спонтанная активность; это не универсальный протокол отлучения.
Компенсация сопротивления искусственных дыхательных путей
- Dräger
- ATC
- Hamilton
- TRC
- Важное отличие реализации
- Оба варианта рассчитывают помощь по данным о трубке и потоке; настройки и вычисления зависят от платформы.
Применение с учётом физиологии
Выбирайте режим исходя из ведущей физиологической проблемы и заранее определяйте показатели для оценки ответа. Режим подходит только тогда, когда реально обеспечиваемые параметры вентиляции соответствуют индивидуальной стратегии при изменении механики дыхания и усилия пациента.
- ОРДС и острая гипоксемия
Используйте режим, который позволяет стабильно реализовать индивидуальную протективную стратегию и контролировать выдыхаемый VT, корректно измеренные Pplat и общий PEEP, ΔP, газообмен, дыхательное усилие и гемодинамику. Само название режима не обеспечивает протекцию лёгких.
- Обструктивные заболевания и динамическая гиперинфляция
Обеспечьте достаточное время выдоха и контролируйте возврат экспираторного потока к нулю. Различайте установленный, общий и внутренний PEEP; оценивайте ограничение экспираторного потока, нагрузку на триггер и гемодинамику. Смена режима без коррекции времени выдоха или минутной вентиляции не устраняет динамическую гиперинфляцию.
- Выраженное дыхательное усилие или десинхронизация
Исключите боль, тревогу, лихорадку, ацидоз, гипоксемию и другие причины повышенной активности дыхательного центра. Оцените работу дыхания, механику и соответствие поддержки потребности пациента. Сильное инспираторное усилие может снижать давление в дыхательных путях, одновременно повышая транспульмональное давление. Корректируйте триггер, инспираторный поток, скорость нарастания давления, критерий переключения на выдох и уровень поддержки только после определения механизма и с последующей повторной оценкой.
- Неврологические нарушения
Отдельно оценивайте газообмен, защиту дыхательных путей и способность пациента инициировать и поддерживать вентиляцию. Уровень сознания, седация, судороги, активность дыхательного центра, кашель, количество секрета, внутричерепное давление и церебральная перфузия определяют потребность в надёжной принудительной или резервной вентиляции, а также готовность к экстубации.
- Отлучение от ИВЛ
При наличии критериев готовности проводите структурированную оценку и пробу со спонтанным дыханием. Во время вспомогательной вентиляции убедитесь, что низкий уровень поддержки не сопровождается чрезмерной работой дыхания, а высокий — не подавляет самостоятельную дыхательную активность. Перед экстубацией дополнительно оцените защиту дыхательных путей, кашель, количество секрета и риск неудачи.
Кривые и взаимодействие пациента с аппаратом
Интерпретируйте давление, поток и объём вместе с клиническим состоянием. Перед изменением настроек подтвердите вероятную причину и оцените результат коррекции.
| Нарушение | Паттерн | Вероятные причины | Что проверить | Возможная коррекция | После коррекции |
|---|---|---|---|---|---|
| Неэффективная попытка вдоха | Снижение давления или отклонение экспираторного потока не запускает аппаратный вдох. | Внутренний PEEP, низкая чувствительность триггера, слабое усилие, избыточная поддержка, седация или утечка. | Сопоставьте усилие пациента с кривыми; оцените общий PEEP, триггер, утечку и дыхательный драйв. | Чувствительность триггера, время выдоха, внешний PEEP, уровень поддержки и причины слабого усилия. | Надёжный запуск без автотриггирования, меньше неэффективных усилий, стабильные VT и вентиляция. |
| Двойной триггер и наложение вдохов | Два вдоха следуют почти без выдоха, увеличивая суммарный VT. | Продолжительный нейронный вдох, высокое усилие, недостаточный поток, преждевременное переключение или обратный триггер. | Оцените суммарный VT, длительность вдоха, поток, усилие, боль, ацидоз и седацию. | Инспираторный поток, скорость нарастания давления, время или критерий переключения, уровень поддержки. | Разделение вдохов, приемлемые VT и давления, уменьшение усилия и сохранённый газообмен. |
| Недостаточный инспираторный поток | При контроле объёма кривая давления становится вогнутой; сохраняется инспираторное усилие. | Недостаточные поток, скорость нарастания или поддержка; боль, лихорадка, тревога, ацидоз или высокая вентиляционная потребность. | Сопоставьте доставляемый поток с потребностью пациента и исключите клинические причины повышенного драйва. | Профиль и пик потока, скорость нарастания давления, время вдоха, поддержка и лечение причины. | Меньше усилия и дистресса, более ровная кривая давления, приемлемые VT, давления и время выдоха. |
| Преждевременное переключение на выдох | Аппаратный вдох заканчивается раньше усилия пациента, часто вызывая повторный триггер. | Высокий порог переключения по потоку, короткое время вдоха, недостаточный поток или поддержка. | Сопоставьте окончание аппаратного вдоха с усилием; проверьте утечку, критерий переключения, время вдоха и VT. | Критерий переключения, время вдоха, инспираторный поток и уровень поддержки. | Лучшее совпадение вдохов без чрезмерного VT, двойного триггера или сокращения выдоха. |
| Запаздывающее переключение на выдох | Инспираторный поток продолжается после окончания усилия; возможны активный выдох и поздний рост давления. | Низкий порог переключения, избыточная поддержка, утечка, длинное время вдоха или обструкция. | Оцените экспираторное усилие, утечку, спад потока, механику и уровень поддержки. | Критерий переключения, время вдоха, устранение утечки, давление поддержки и скорость его нарастания. | Своевременный выдох, меньше экспираторного усилия, достаточные VT и вентиляция. |
| Неполный выдох | Экспираторный поток не возвращается к нулю до следующего вдоха. | Обструкция, длинная постоянная времени, высокая минутная вентиляция, короткий выдох или активный выдох. | Оцените сопротивление, вентиляционную потребность, время выдоха, гемодинамику и общий PEEP. | Увеличение времени выдоха, изменение частоты, потока или времени вдоха, снижение поддержки и лечение обструкции. | Лучшее опорожнение лёгких, снижение общего PEEP, улучшение триггирования, газообмена и гемодинамики. |
| Изменение Ppeak и Pplat | Ppeak растёт при стабильном Pplat либо оба давления растут одновременно. | Изолированный рост Ppeak указывает на повышение сопротивления; рост Pplat — на снижение комплаенса или повышение общего PEEP. | Повторите пассивное измерение; проверьте трубку, контур, дыхательные пути, грудную стенку, объём лёгких и положение пациента. | Устранение обструкции или проблем контура; коррекция VT, PEEP, положения и лечения основного заболевания. | Повторите Ppeak, Pplat, общий PEEP, Crs и Rinsp и оцените вентиляцию и гемодинамику. |
Неэффективная попытка вдоха
- Паттерн
- Снижение давления или отклонение экспираторного потока не запускает аппаратный вдох.
- Вероятные причины
- Внутренний PEEP, низкая чувствительность триггера, слабое усилие, избыточная поддержка, седация или утечка.
- Что проверить
- Сопоставьте усилие пациента с кривыми; оцените общий PEEP, триггер, утечку и дыхательный драйв.
- Возможная коррекция
- Чувствительность триггера, время выдоха, внешний PEEP, уровень поддержки и причины слабого усилия.
- После коррекции
- Надёжный запуск без автотриггирования, меньше неэффективных усилий, стабильные VT и вентиляция.
Двойной триггер и наложение вдохов
- Паттерн
- Два вдоха следуют почти без выдоха, увеличивая суммарный VT.
- Вероятные причины
- Продолжительный нейронный вдох, высокое усилие, недостаточный поток, преждевременное переключение или обратный триггер.
- Что проверить
- Оцените суммарный VT, длительность вдоха, поток, усилие, боль, ацидоз и седацию.
- Возможная коррекция
- Инспираторный поток, скорость нарастания давления, время или критерий переключения, уровень поддержки.
- После коррекции
- Разделение вдохов, приемлемые VT и давления, уменьшение усилия и сохранённый газообмен.
Недостаточный инспираторный поток
- Паттерн
- При контроле объёма кривая давления становится вогнутой; сохраняется инспираторное усилие.
- Вероятные причины
- Недостаточные поток, скорость нарастания или поддержка; боль, лихорадка, тревога, ацидоз или высокая вентиляционная потребность.
- Что проверить
- Сопоставьте доставляемый поток с потребностью пациента и исключите клинические причины повышенного драйва.
- Возможная коррекция
- Профиль и пик потока, скорость нарастания давления, время вдоха, поддержка и лечение причины.
- После коррекции
- Меньше усилия и дистресса, более ровная кривая давления, приемлемые VT, давления и время выдоха.
Преждевременное переключение на выдох
- Паттерн
- Аппаратный вдох заканчивается раньше усилия пациента, часто вызывая повторный триггер.
- Вероятные причины
- Высокий порог переключения по потоку, короткое время вдоха, недостаточный поток или поддержка.
- Что проверить
- Сопоставьте окончание аппаратного вдоха с усилием; проверьте утечку, критерий переключения, время вдоха и VT.
- Возможная коррекция
- Критерий переключения, время вдоха, инспираторный поток и уровень поддержки.
- После коррекции
- Лучшее совпадение вдохов без чрезмерного VT, двойного триггера или сокращения выдоха.
Запаздывающее переключение на выдох
- Паттерн
- Инспираторный поток продолжается после окончания усилия; возможны активный выдох и поздний рост давления.
- Вероятные причины
- Низкий порог переключения, избыточная поддержка, утечка, длинное время вдоха или обструкция.
- Что проверить
- Оцените экспираторное усилие, утечку, спад потока, механику и уровень поддержки.
- Возможная коррекция
- Критерий переключения, время вдоха, устранение утечки, давление поддержки и скорость его нарастания.
- После коррекции
- Своевременный выдох, меньше экспираторного усилия, достаточные VT и вентиляция.
Неполный выдох
- Паттерн
- Экспираторный поток не возвращается к нулю до следующего вдоха.
- Вероятные причины
- Обструкция, длинная постоянная времени, высокая минутная вентиляция, короткий выдох или активный выдох.
- Что проверить
- Оцените сопротивление, вентиляционную потребность, время выдоха, гемодинамику и общий PEEP.
- Возможная коррекция
- Увеличение времени выдоха, изменение частоты, потока или времени вдоха, снижение поддержки и лечение обструкции.
- После коррекции
- Лучшее опорожнение лёгких, снижение общего PEEP, улучшение триггирования, газообмена и гемодинамики.
Изменение Ppeak и Pplat
- Паттерн
- Ppeak растёт при стабильном Pplat либо оба давления растут одновременно.
- Вероятные причины
- Изолированный рост Ppeak указывает на повышение сопротивления; рост Pplat — на снижение комплаенса или повышение общего PEEP.
- Что проверить
- Повторите пассивное измерение; проверьте трубку, контур, дыхательные пути, грудную стенку, объём лёгких и положение пациента.
- Возможная коррекция
- Устранение обструкции или проблем контура; коррекция VT, PEEP, положения и лечения основного заболевания.
- После коррекции
- Повторите Ppeak, Pplat, общий PEEP, Crs и Rinsp и оцените вентиляцию и гемодинамику.
Устранение нарушений
Одновременно оценивайте пациента, дыхательные пути, контур и аппарат. При неэффективной вентиляции или нестабильности позовите помощь и примените немедленно доступный альтернативный способ вентиляции по локальному алгоритму неотложного обеспечения дыхательных путей, продолжая поиск причины.
- Внезапная нестабильность или отсутствие вентиляции
Проверьте экскурсию грудной клетки, оксигенацию, положение и проходимость дыхательных путей, целостность контура, подачу газа и выдох. Параллельно исключайте разъединение или утечку в контуре, обструкцию трубки или контура, пневмоторакс, тяжёлый бронхоспазм и утрату дыхательной активности.
- Высокое давление в дыхательных путях
Если возможна пассивная вентиляция, используйте валидное разделение Ppeak, Pplat и PEEPtotal. При резистивном росте устраняйте проблему трубки, секрета, бронхоспазма или контура; при росте эластического компонента ищите изменения объёма лёгких или грудной стенки, плевральные и абдоминальные причины, положение и общий PEEP.
- Низкий или изменяющийся выдыхаемый объём
Сначала исключите утечку и разъединение, затем оцените пределы давления, механику, время вдоха, усилие, окончание вдоха и активный алгоритм достижения цели. При контроле давления снижение VT может отражать ухудшение механики; в адаптивном режиме изменение давления может быть ответом контроллера, а не причиной.
- Ухудшение оксигенации
Проверьте подачу кислорода и целостность дыхательных путей и контура, затем оцените потерю рекрутирования, секрет или ателектаз, отёк, пневмоторакс, гемодинамику, положение и вентиляционно-перфузионные причины. Переоценивайте всю стратегию оксигенации и ответ пациента, а не только название режима.
- Апноэ или отсутствие запуска пациентом
Немедленно восстановите эффективную вентиляцию и оцените центральную дыхательную активность, седацию, неврологические изменения, утомление, избыточную помощь, внутренний PEEP, сигнал триггера и целостность контура. Подтвердите соответствие активной принудительной поддержки и сигналов тревоги текущему риску.
Источники
1. Основной источник
ISO 19223:2019 Lung ventilators and related equipment — Vocabulary and semantics
International Organization for Standardization · Edition 1; confirmed in 2024
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
2. Основной источник
Invasive Ventilation and Use of Extracorporeal Procedures in Acute Respiratory Insufficiency — S3 Guideline
Association of the Scientific Medical Societies in Germany · Version 2.0, dated 2025-08-18
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
3. Основной источник
ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies
European Society of Intensive Care Medicine · 2023
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
4. Основной источник
An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults
American Thoracic Society and American College of Chest Physicians · 2017
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
5. Дополнительный источник
A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims
Respiratory Care · 2014
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
6. Дополнительный источник
Respiratory Mechanics
Anesthesiology Clinics · 39(3):415–440
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
7. Дополнительный источник
The basics of respiratory mechanics: ventilator-derived parameters
Annals of Translational Medicine · 6(19):376
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
8. Дополнительный источник
Patient–Ventilator Dyssynchrony in Critically Ill Patients
Journal of Clinical Medicine · 10(19):4550; published 2021-09-30
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
9. Дополнительный источник
HAMILTON-C6 Operator’s Manual, software version 2.0.x
Hamilton Medical · PN 624945.05; uploaded 2025-12-04
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
10. Дополнительный источник
HAMILTON-C6 Operator’s Manual Addendum, software version 2.0.2
Hamilton Medical · PN 10203811/00; dated 2026-03-31
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
11. Дополнительный источник
HAMILTON-C6 Technical specification for software version 2.0.x
Hamilton Medical · PN 689596.05
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
12. Дополнительный источник
HAMILTON-C6 INTELLiVENT-ASV Operator’s Manual, software version 2.0.x
Hamilton Medical · PN 10172294/00; dated 2024-09-30
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
13. Дополнительный источник
Evita V800 / V600 Instructions for Use, software 2.n
Dräger · PN 9511608; Edition 1, 2021-12 and higher
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
14. Дополнительный источник
Evita V800 / V600 software 2.n options supplement
Dräger · PN 9513302; Edition 1, 2021-12 and higher
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
15. Дополнительный источник
Make the most of your Servo-u
Getinge · Servo-u software 4.6; MX-8300 Rev04
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.
16. Дополнительный источник
Product Manuals — Puritan Bennett 840 PAV+ option catalogue
Medtronic · Page ©2026; PB840 PAV+ option addendum entries; manufacturer naming identity only
Дата обращения: 1 авг. 2026 г.